CA1327838C - Dispositif implantable de protection contre les affections liees a la coagulation sanguine - Google Patents

Abstract

Dispositif implantable de protection contre les affections liées à la coagulation sanguine Le dispositif, totalement implantable, comporte des moyens (1,14,15) de mesure automatique de paramètres biologiques du sang, notamment relatifs à la crase sanguine et/ou à l'hémodynamique, et/ou au myocarde et/ou aux artères, et/ou aux éléments présents dans le sang, des moyens d'observations implantés, des moyens de seuil pour une comparaison de la valeur mesurée de paramètres et des moyens délivrant automatiquement un traitement approprié, par exemple fibrinolytique. Ce dispositif comporte des moyens (4) d'acquisition et de traitement du rythme cardiaque. Fig. 1.

Description

~ 3~783~
Dispositif implantable de protection contre les affections li~es ~ la coagulation sanguine ~ a présente invention décrit un dispositif implantable chez l'homme et les mammi~ares capable d'analy~er automatiquement la constitution biologique et chimique du sang et/ou son h~modynamlque, et d'intervenir sélectivement en cas de constatation d'anomalie~, ainsi que le~ proc~dés d'analy3e et de traitement mis en oeuvre.
L'invention a trait plu~ pr~cis~ment ~ un dispositif implant~ de protection contre le~ af~ectlons liées au sang. Par a~fection~ es au sang~ on en~end no~
seulemen~ le~ affectlons propres au sang et de ~es diver~
constituants, mais ~galement le~ affections du coeur, deq art~res ou des veine~ qui, quelles que soient 129 origine~
ont de~ ef~ets ~ur l'~tat local ou gén~ral de la circulat~on.
Un but de l'invention est notamment de fournir un dispo~itif de protection contre les thrombose9, ~ ', ~.
d~ " -~ 2 ~ 1 32783~
embolies, et rétréci~ements athéromateux, inPectieux ou spastiques des vaisseaux et cavité~ 3anguine~, et notamment~
les artères irriguant le myocarde ou le cerveau.
L'invention a également pour but de lutter contre les hémorragies vasculaire~ lorsque celles-ci résultent d'un trouble de la coagulation sanguine ou d'une hypertension artérielle exce~sive ou d'une perméabilité
anormale des petit~ vai~seaux ou des endothéliums des capillaires. -' lo L'invention a également pour but de surveiller sélectivemen~ dan~ les vai~seaux sangulns certaine~ compositions et pr~ences de molécules chimique~, biochimiques et ioniques ainsi que les num~ration et formule sanguines,fonctlons qui permettent la détection précoce et le traitement immédiat et con~tamment contr81er des hémopathies m~me autonomes, et de certains cancers dont l'apparition et le traitement peuvent être observ~s par l'apparition de molécule~ nouvelles ou par une concentration différente de certaines molécules exi~tantes.
L'invention a également pour but de protéger contre les pollutions de l'air, de l'eau et des alimPnts en ~urveillant automatiquement dans le ~ang et dans la moelle osseu~e, les molécules relatives à l'agent polluant, l'hématopol~se et les num~ration et formule sanguines.
L'inventlon e~t notamm~nt destinée à
amplifier et compléter le dispositi~ de protection du coeur faisant ~'objet des brevets Zacouto français FR-A- 2.082.703 et des brevet~ US-A-3.857.399 et 4.052.991.
La protection de l'organisme humain contre le~ thrombo~es, ~pasmes et embolies artérielles et veineuses est souvent peu efficaceD co~teuse et n'e~t pas exempte d'e~fets ~econdaires.
En dehors de~ traitements médicaux permanents, notamment anticoagulants chimiques ou 35 biochimiques ~ do~es invariables entre leq intervalles de contr81e de l'hémo~tase, qui sont longs, ou des traitements . . ~
~ 3- ~ 327~38 chirurgicaux de réparation, la protection con~re le~
thromboses con~i3te, d'une part, ~ tenter de traiter le~
thromboses et em~olies intervenues, par administration immédiate de très courte durée et, de préférence in sltu au 5 voisinage du coagulat sanguin, de thrombolytiques tels que streptokinase ou urokina~e et dérivés, activateurs tissulaires du plasminogène tTPA) et dérivé~.
Les traitements intravasculaires doivent être pratiqués le plu9 rapidement po~ible pour diminuer la lo dose nécessaire et augmenter l'efficacité et la bonne tolérance contre le~ risques hémorragiques.
Il e~t pr~f~rable de pouvoir ~imultanément protéger le coeur contre le~ tach~cardie~, les bradyarythmie~ et/ou tachyarythmies grave~ le~
fibrillations et le~ insuffisances et défaillance~
mécaniques du coeurO
Il exi~te déj~ différents types de dispo~itif~ de stimulatlon électrique du coeur contre le~
bradycardies et les tachycardies, notamment le~ dispositifs 20 décrits dans le~ brevet~ US-A-3 857 339 et 4 052 991 de l'inventeur qui décrivent un pacemaker, à large utilisation clinique actuelle, capable de protéger le coeur ~ la foi~
contre les bradycardies et contre leR tachycardie~ et dé~ign~ ci-après "stlmulateur or~horythmique" en 25 abr~viation "POR"o On conna~ également des dispositifs de défibrillationO L'inventeur a déjà dépo3é un brevet ~rançai~
n~ FR-A-l 237 702 le 11 juillet 1953 décrivant un dispo~itif externe fixé sur une ceinture thorarique, capable 9 en ca~ de 30 ~yncope, de detecter la nature de la syncope, arrêt ou fibrillation ventriculaire et, ~uivan~ le cas, de d~clencher automatiquement Roit un ~timulateur cardiaque à la demande, ~oit un déflbrillateur par choc électrique e~terne ou interne capable de détecter également l'efficacité de 35 l'intervention automatique cléclenchée et de réagir automatiquement selon le ré~ultat clinique constaté. Le~
" ~ 4~ ~3~7~38 : ~
appareils selon cette invention furent fabriqu~s sou~ la direction de l'inventeur de 1961 ~ 1965 par la ~ociété
Cotelec, filiale de Thompson à Pari~, e~ vendu3 ~ plus de 100 hopitaux fran~ais et allemand~q. Il a ensuite ~té
développé, par M. Mirowski, un dé~ib~illateur implantable faisant l'objet du brevet US-Re-27 757 (1910~7Voir ~' également le brevet fran~ais de l'inventeur FR-A- ~
Ces dispoqitifs de défibrillation interne implantables avec électrodes épi- et/ou intracardiaques, actuellement commerciali~qés, pr~sentent un certain nombre d'inconvénientq. Ils sont extrêmement onéreu~ et ont un délai d'attente, avant intervention, de 20 sec. environ et une durée de vie réduite, n'étant guère fiableq au-delà de deux années. Il~ sont capable~ d'inhiber l'envoi d'un choc électrique lorsque le coeur rétablit ~on fonctionnement normal quelques secondes avant la fin du d~lai d'attente.
Ils sont incapable~ de réduire le~ tachycardies et les bradycardies9 de m~me qu'un arrêt cardiaque non fibrillatoire. En outre9 la nécessité de disposer d'une énergie de l'ordre de 30 joules pour chaque choc, entra~ne un encombrement et un poids important~
Un objectif de l'invention e~t donc de fournir un di~positif de protection contre les thromboses, ischémies et embolies vasculaire~ install~es ou en voie de formation, qui permette un traitement immédlat, efficace, rapide et s~lectif.
Un autre objectif de l'invention e~t de ~ournir un traltement préventif ~ la demande, s'adaptant rapidement et automatiquement aux variation~ spontanées 30 physiologique et pathologique plurijournaliare~ de la cra~e sanguine e~ pr~senta~t des risques d'effets seco~daires réduits.
Un autre objec~if de l'invention est de fournir un di~positif de protection contre le~ thrombose~
des arteres notamment coronaires cardiaques et artère~
carotides, voire cérébrales, su~ceptible de traiter, de ~5 ~ l 32783~ ' préf~rence in situ, une thrombo~e ou embolie d~bu~ante notamment pulmonaire, et de pr~venir ~qon apparition. En particulier, le di~positi~ ~elon l'invention permet d'emp~cher la réobstruction apr~ pontage aorto-coronarien 5 ou angioplastie coronarierme, carotidienne ou cér~brale endoartérielle.
Un autre objectif de l'inven~ion e~t de ~ournir un dispositlf de protection contre les coagulopathie~ de consommation (CIVD).
lo Un autre objectif de l'invention est de fournir un di~positif de protectlon contre le~ hémorragies et de moduler un traitement anticoagulant selon les et lndultes variation3 ~pontan~e3/de la cra~e sanguine.
Un autre objectif de l'invention e~t 15 d'assurer la défibrillation très rapidement aprè~ la survenue d'une fibrillation, ou d'une tachycardie tr~s rapide~U me~la~See préférence avant la disparition de la conscience du ~ujet Un autre objectif de l'invention est de 20 fournir un dispo~itif qui n'envoie pas de décharge de défibrillation 3i le coeur retrouve, au dernier moment, une activité satisfai~ante.
Un autre objectif de l'invention est de fournir un dispositif qui n'in~ervient qu'en ca~ de 25 fibrillation ventriculaire ou tachycardie trèsré5girSatvaen/~e traduisant par un arrêt ou une défalllance trè~ grave de la fonction mécanique vitale du coeur.
Un autre objectif encore de l'invention e~t de ~ournir un di~po~itif qui assure, en plu5 de la 30 d~fibrillation, une assistance m~canique re~plratoire.
Un autre autre objec~if de l'inventlo~ e~t de fournir un di~20sitif qui pui~e alerter le sujet ou l'entourage en ca~ de danger et de dysfonctionnement grave du coeur et/ou de la circulation arterlelle.
Un autre objectif encore de l'invention e~t de fournir un dispositif qui pui~se pr~ventivement .... , , . ........... . ~
' ' ' "; ' ' 'f~'' "''' '" ' ' " ' ' ' ' ' " ' '' ' ". ' . ' " ' :., . :

intervenir et/ou alerter le sujet ou l'entourage avant la survenue .
effective d'une tachycardie ou d'une fibrillation ou d'une défaillance mécanique de coeur.
Un autre objectif encore de l'invention est de :Eournir un tel dispositif dans lequel il soit possible d'obtenir, à
l'extérieur de sujet, les paramètres électriques et mécaniques des cycles ou activités cardiaques et de l'hémodynamique artérielle.
Un autre objectif de l'invention est de fournir un tel dispositif susceptlble de protéger le coeur et d'assurer la ~ :~
circulation sanguine en cas de défibrillation inefficace ou de ;
défaillance grave subite ou progessive de la contraction ::
cardiaque. ~:
L'invention a pour objet un dispositif de protection ~
contre les affections liées à la coagulation sanguine, et :
notamment thromboses, embolies, coagulopathies, hémorragies, hémopathies et présence d'éléments cellulaires anormaux dans le sang, caractérisé en ce qu'il comprend: (a) des premiers mo~ens.
implantables pour mesurer en continu, ou périodiquement, au moins un paramètre biologique susceptible de précéder ou d'accompagner :.
une affection liée à la coagulation, et comprenant, dans un vaisseau ou une cavité sanguine, au moins un moyen de présentation pour présenter au sang, ou à la lymphe, un élément agencé pour faciliter une variation dudit paramètre biologique, et des moyens ~ :' de capteur sensibles à cette variation dudit paramètre; ~ :
(b) des seconds moyens implantables déterminant un ou plusieurs ~:
seuils auxquels ledit paramètre est comparé; et (c) des troisièmes moyens implantables sensibles au dépassement de ce(s) seuil(s) .
.. ...
'' 1 32783~

pour délivrer au sang une dose d~une ou plusieurs substances actives sur la coagulation.
Une forme de réalisation de l'invention a pour objet un dispositif de protection contre les affections liées au sang, caractérisé en ce qu'il comporte:
- des moyens implantés pour mesurer en permanence ou périodiquement au moins un paramètre biologique susceptible de précéder ou d'accompagner l'imminence ou la survenue d'une affection liée au sang, - des moyens implantés pour déterminer un ou des seuils auxquels on compare la valeur mesurée de paramètre, -:
- et des moyens implantés sensibles au franchissement de ce(s) seuil(s) pour libérer automatiquement, par exemple, dans la ;
circulation une dose appropriée d'un ou plusieurs agents ~ ;
thérapeutiques, tels que, par exemple, thrombolytiques et/ou ~-anticoagulants etiou vasodilatateurs, et/ou béta-bloquants et/ou diurétiques et/ou inhibiteurs calciques et/ou prostaglandines IG2 et PG12 et/ou facteurs de coagulation.
Les paramètres peuvent être, par exemple, des valeurs mesurées de phénomènes biologiques ou bien des valeurs détectées ~.
ou calculées de vitesse ou de sens ou de décours de variations de phénomènes biologiques.
Les paramètres mesurés peuvent être des paramètres généraux, c'est-à-dire des paramètres liés à des facteurs généraux susceptibles d'entra~ner dans un délai 1 6a ' ~ 7~ l 327 83~
plu~ ou moins bref, un accident tel que thrombose, par exemple coronaire, carotidienne ou cérébrale ou embolie, par exemple pulmonaire, ou bien tradui~ant dan~ la circulation générale, les con~équences de la survenue d'une telle 5 embolie ou thrombose, ou d'une hémorragie ou d'une hémopathie. De tels param~tre~ généraux peuvent atre, par exemple, de3 paramètres li~s ~ la coagulabilité du sang, la survenue d'une hypertension ou hypotension artérielle, la libération de facteurs ~usceptibles d'influer sur l'~tat lO circulatoire tels que catécholamlneR, hypoxie ou hypercspnie, déséquilibres ioniqueR et p~I, surcharge en chylomicrons, glucose, créatinine, volhémie~, etc.
On peut, en outre, d~tecter le rythme et l'amplitude re3piratoire~, notamment en mesurant, d'une 15 manière connue, l'imp~dance ~lectrique thoracique.
Le di~positif qelon l'invention peu~ être prévu pour détecter de tels paramètre~ généraux en un endroit quelconque de la circula~ion, mai~ on peut avantageusement pr~voir de disposer ces moyens de mesure 20 dans une cavité cardiaque ou encore à proximité imm~diate d'une partie d'une voie vasculaire, lymphatique, intraosseuse ou cardiaque pr~sentant un risque ou un int~r~t diagnostique particuliers.
Dan~ une autre ~orme de réalisation de 25 l'invention, le~ paramètre~ mesurés peuvent ~tre des paramètre~ locaux, les moyen~ de mesure étant alors di~po~és proximit~ ou même au niveau d'une voie va~culaire ~anguine ou lymphatique ou d'un carrefour présentan~ de~ risque~
particulier3. Ces paramètre~ peuvent alorq, par exemple, 30 traduire une anomalie locale r~ultant de l'imminence ou de la ~urvenue d'une embolie, ~hrombose ou ~pa~me art~riel dans la 20ne ~urveill~e, ces param~tres pouvant 8tre3 par exemple3 une concentration en ions ou autre~ mentq lib~ré~ lors d'une ischémie tissulaire, ou en~ore des 35 anomalies électrique~ de genase, de propagation ou d'ab~orption d'un courant ~lectriqua spontan~ ou artificiel ~ .. ; : . . ~
. ~ .. ~ : . , -' - 8 ~ l 327~3~
de me~ure li~es à un ri~que ou une ~urvenue d'une telle i~chémie, ou d'autres paramètre~ traduisant l'effet d'une i~ch~mie ~ur un tissu9 tel~ que par exemple, hypoxie tissulaire, modi~icatlon de brults myocardique~, variation~
5 fines de température locale/ ~lévations de transaminases, etc.
On peut également détecter, par des me~ure3 sur l'électrocardiogral~me, de3 paramètres ~lectriques relatifs aux troubles du rythme qui entra~nent une lo diminution du débit cardiaque et coronaire, notamment en cas de troubles du rythme cardiaque tels que tachycardies ventriculaire~, tachyarythmies par fibrillation auriculaire, extrasystolies ventriculaire~, ou fibrillations ventriculaires. Les moyens de détection de tel~ troubles, 15 par exemple décrits dans les brevet~ US Zacouto 3 857 399 et 4 052 991, peuvent alors provoquer, en plus du traitement électrique automatique décrit, l'administration d'anticoagulants e~/ou fibri~olytiques pour diminuer ou éliminer les risque~ de thrombo~e qui sont souvent la cause 20 ou un facteur d'aggravation de troubles du rythme.
Cependant, de préférence, le di~positif selon l'in~ention comportera des moyen~ de détection et de mesure sensibles, de fason directe ou indirecte, ~ la ~ualité de la perfusion telle que vite~e ou d~bit de 25 pointe, moyenne ou minimale, débit 9 varlatlons géom~trique , prPs~ion de perfu~ion ou de contraction active de la vole va~culaire. Un par~m~tre pr~féré est cons~itu~ par une imp~dance électrique repr~sentative de ces caract~ris~ique~
mais on peut ~galement utiliser d'autres param~tres, par 30 exemple pres~io~3~ déformations géom~triques, me~ures de d~bit, absorptio~ optique~ (spectrométrie), fr~quences de r~sonance propres de l'arbre art~rlel, v~locité de l'onde de la pul3abilité art~rielle, etc.
Pour la prévention de~ embolie~, on 35 préférera ~galement me3urer des paramètre~ locaux lié~ à
l'imminence ou a la survenue d'une coagulation dans une voie ~9 ~ 1 327838 particuli~rement adéquate9 telle que, par exemple9 une oreillette ou une cavité ventriculaire.
L'un des paramatres préfér~s est constitu~
par l'électrocardiogramme (ECG) dont les variations sont 5 analysées par des moyens ~lectroniques connus d'analyse de l'ECG. De préférence ces moyens sont nota~nent sensibles au d~calage du ~egment ST, de l'intervalle RR du cycle déco~rs, orientation ou vitesse de ~op~qati~n cardiaque, une ischemie myocardlque donnant un ~ecalage/au segment ST par rapport au tracé normal d'autant plus grand 10 que l'ischémie est plus sévère et le volume m~ocardique concerné plus grand.
De préférence, l'ECG est acquis le long de deux ou plusieurs axes, permettant la localisation vectocardiographique de l'ischémie et la détection de la 15 vitesse de propagation locale des dépolarisa~ion et repolarlsation. Ce~ électrodes de détection de l'ECG peuvent être endocavitaires ou intramyocardiaques, ou encore épicardiques~ mais on préfère la combinaison d'un ensemble d'électrode 7intramyocar~ique~ et d'un ensemble épicardique 20 ou juxtacardiaque (pouvant aussi être extracardiaque voire extrathoracique).
En cas de détection vectographique d'une modification, le dispo~itif vérifie tou~ d'abord que la modification est répétée sur plusieurs cycle~ consécutifs, 25 et qu'il ne 'agit pa~ d'extrasyctoles ou d'une tachycardie.
De préference, le di~positif peut comparer 1~ d~calage SX d'un cycle ~ l'au~re et detecter une modification progressive significative du segmen~ ST.
Apre~ le d~lai d'analyse et de contr81e, le 30 di~po~itif actionne les moyens, de préférence programmés, de délivra~ce de dose~ médicamenteuses, et de préférence de thrombolytique~ e~/ou de va~odilatateurs coronarien~
an~ispasmodiques, ~ action rapide.
De préférence, le dispositi~ mesure le 35 nombre de cycle~, ou la durée d'établissement de la déformation maximale du segment ST obtenue. Si cette durée 1 327~38 ~ --10--est rapide, par exemple de l'ordre de quelques cycles cardiaques (par exemple moin~ de 15), le dispo~itif d~livre un antispasmodique, par exemple trinitrine. Si la dur~e est plu3 longue, il délivre un thrombolytique de pr~f~rence.
5 Cependant, dan~ une forme de r~alisation simplifiée, il peut délivrer chaque fois ~m mélange de va~odilatateur et de thrombolytique, et éventuellement un antiarythmique ou un b~ta bloquant ~ faible dose.
Ce dispositif est avantageusement de 10 préf~rence agencé pour comparer chaque cycle au cycle précédent. Si la durée de chacun des deux cycles consécutif~
est peu différente (par exemple inférleure à 10 %) toute modification dans le m~me sens du d~calage ST d'un cycle ~
l'autre est comptée comme significative et comptabilisée 15 pour intervenir sur le programme de diagnostic et de traitement. Le dispositi~ peut varier le diagnostic et le traitement et notamment la dose selon la localisation et l'extension de l'ischémie détectée. Si la durée du cycle varie de plus de cette valeur, par exemple 10 ~, le 20 dispositif analyse, de préférence, la forme des complexes QRS pour détecter, d'une fa~on en soi connue, extrasystoles, arythmiesou tachycardies Dans ce ca3, le dispositi~ précise le diag~ostic et peut déclencher la délivrance d'une dose d'antlarythmique.
De préf~rence, le dispo~itif comporte simultan~ment un capteur de pre~sion ou autre moyen d'acquisition du m~canogramme cyclique du muscle cardiaque.
Les moyen~ élec~roniques sont alors également senslble~ aux déformations de la courbe de pres~ion, par e~emple ~ la 30 pente d'attaque de la contraction sy~tolique et/ou la durée de contraction isométrique. En ca~ d'affaibli~sement de l'énergie de contraction, compte tenu des éventuelles modifications du rythme cardiaque, le di~positif est sensible ~ l'isch~mie, et d~livre une dose de m~dicamen~
35 anti-ischémie et/ou délivre un signal destin~ ~ un r~cepte~r extérieur.
De préf~rence, le disposlti~ selon 1 327~38 l'invention comporte ~imultanement de~ moyen5 d'acqui~ition des rythme~ e~ rapport avec l'h~mody~amique, notamment du rythme cardiaque et éventuellement du rythme re~piratoire, par exemple électrocardiogramme, variations des impédanees électrique~, plethysmogramme, phonogramme, mécanogramme ou autres, cette détection pouvant 8tre alor~ utili~ée soit pour définir ou interpréter le~ me~ures de paramètres variant à l'intérieur d'un cycle, par exemple dan3 le ca~ de l'impédance, des pre~3ions ou de~ déformations géom~trique~
lo ou de l'absorption optique, 2oit pour interpréter le~
résultat~ de la mesure en fonction des cycle~ cardio-vasculaireR détecté~ et ainsi modifier les ~euils ou inhiber des fonctionnements.
Dans une forme de réalisation pr~férée, le .
dispositi~ e~t pourvu de moyens permettant de me~urer l'imp~dance ou conductance ~lectrique, acou~tique ou optique dan3 une ou plusieur~ zones sensibles de la voie va~culaire à protéger.
On peut également di~po er, dans un emplacement dans ou au bord de la circulation 3anguine, ou même ~ l'extérieur, par exemple dans la moelle 03seu3e, par exemple ~ternale, une optique de type endo~copique à fibre3 de quartz transmettant l'image en couleur~ et éventuellement avec angle de vi~ion orientable, vers un analy~eur d'images miniaturis~, d'un type également connu, où l'image e~t analy~ée, digitali~ée, ordonnée et ~toc~ée qur une mémoire, cet en3emble ~ta~t, par exemple, situ~ dan~ un bo~tier lmplanté contenant également les autres moyen~ du di~positif ~elon l'lnventlon. Le~ image~ détect~es peuvent a~re, d'une part, comparée~9 par de~ moyen3 de comparaison électroniquel connu~ 3 ~ de~ image~ types m~moris~e~, par exemple de globules ~anguin~ ou de cellules anormale~ dans leur forme~, dans leur localisation dans leur~ eontenu~ iou dan~ leurs quantités, et d'autre part, tran~mise~ ~ l'extérieur par émi~ion radio-fréquence à la demande. Le dispositif peut ainsi d~clencher9 par exemple, une alarme ext~rieure par radio-fréquence pour -12- l 327 838 ~ignaler la vi~ion d'une image anormale. Il peut ~galement provoquer la délivrance automatique de doses de médicament adapté programmées à cet effet. On peut ex~cuter u~
prélèvement ponctionnable par aiguille transcutanée, et un 5 nettoyage de l'optique par ultrasons , selon un procédé
connu.
De ~açon préEérée, les mesures d'impédance électriques se font simultanément sur au moin~ deux fréquences diff~rentes, ce qu~ permet de~ mesures plu~
lo préclse9 et mieux adaptées aux variations conductrice~
sélectives du milieu tiQsulaire ou liquide étudi~. Un dispo~itif de mesure deQ impédances par modulation de fréquence d'~mis~ion ~ur au moin~ une gamme de variation de fr~quence, et éventuellement plusieur~ gammes de frequence, 15 peut ~tre e~fectué en utlli~ant les mêmes ~lectrodes d'émi~sion et de réception ou en utili~ant, par exemple, plusieur3 électrodes, notamment des ~lectrodes plac~es sur deux axes g~ométriques défini~ant un plan g~ométrique, axes de pré~érence perpendiculaires, pour permettre la détection 20 des"vecteursld'impéda(nce/~Pans acemap~an. De préf~rence, on e~fectue également et ~imultanément la mesure dan~ un axe situé hors de ce plan, de préf~rence perpendiculaire ~ ce plan, afin d'acquérir le~ vectogramme3 tridimensionnel~ de~
impédances. Les courant~ de mesure peuvent être, par 25 exemple~ ~mi~ en impul3ions de balayage de ~r~quence3 simultanées ou d~calée3 d'un axe de mesure ~ l'autre.
Le décalage temporel de cPrtaine~ parties du ~pectre d'impédance ~lectrique peut ~galement 8tre utilisé~
Ces moyen~ peuvent comporter des ~le~trodes 30 di3pos~es autour des voles vasculaire~ ~ prot~ger, par exemple une art~re coronaire 9 OU dan~ la voie va~culaire m8me, notammen~ dan~ une oreillette ou art~re, ce~
~lectrodes étant rell~es ~ de~ moyen~ permettant d'y adresser des courant~ de mesure d'impédance électrique.
Des ~lectrodes locales ou r~gionales pour la me~ure de l'impéda~ce peuvent ~galement 8tre inserées dan~
. , , . - , " ~ ~
: ~
~13- l ~27~3~
le tissu myocardique5 notamment apical, septal ou pari~tal, de façon à mesurer l'imp~dance locale dan~ une partie du myocarde surveill~e par le~ ~lectrode~. ~a di~tance entre le~ électrodes peut être, par exemple9 de quelques 5 millimètre~ ou centimètresO
On peut ain~i mesurer le~ valeurY de l'impédance ou, ce qui revient au m~me, de la conductance ~oit de ~ason intermittente, ~oit de facon continue.
On peut notamment mesurer l'écart maximal lo d'impédance électrique traduisant, par exemple, de~
variation~ du volume sanguin dan~ la voie con~idérée ou celles de la circulation capillaire et/ou de la contraction mu~culaire dan le myocarde par exemple, à chaque cycle cardiaque.
On peut également me~urer, sur les d~cours de la courbe d'impédance acquise, le~ formes, pic~ et autres caractériRtique~, y compris différentielles ou intégrale~, à
chaque cycle cardiaque.
Le courant utili~é pour la mesure des imp~dances peut être un courant continu en impulsions, par exemple dans le cas o~ l'on mesure l'impédance de zones tr~s petites et aCsez homogène~, telles que par exemple une fine couche artificielle ou artificiellement provoquée de ~ibrine monomère ou polymère ou de pr~cur~eur~ de la fibrine, fibrinog~ne, fibrinopeptides, en mélange ou i~olé~, ou de prothrombine m~langée à de la prothrombina~e pour te~ter la tendance ~ la production ~e thrombine, facteur de la formation de fibrine tout en tenant compte, de pr~f~rence, de l'accumulation locale des ion~ calcium ou magné~ium par rappor~ aux m8mes ions mesuré~ dan3 la circulation gén~rale.
Ce courant peut ~galement ~tre, de préf~rence~ varlable et llon peut, le cas ~ch~ant, utiliser un ou de~ courants de forme~ et de fréquences ~ariable~ ou di~f~rentes en ~onction du type de variation d'impédance ~ mesurer Pour la me~ure d'une impédance d'un volume ~anguin, par exemple dan~ une art~re coronalre ou dans une cavlté cardiaque, on peut . .
-14- l 327838 utilii~er de~ fréquence~ relativement basse~, par exemple de l'ordre de quelque~ kilohertz. On pr~férera utili~er le~
fréquence~ plu~ élevée~ pour la mesure d'imp~dance~
tissulaire~, par exemple de l'ordre de 100 kHz ~ une centaine de mégahertz. Le~ intensités de courant peuvent avantageusement atre de l'ordre de i25 microampères.
On peut é~alement enregistrer simultanément le long de deux axes, par exemple entre une électrode intra-auriculaire et une électrode portée par le bo~tier d'un lo stimulateur, d'une part, et une ~lectrode intraventriculaire ou intramyocardique et la même ~lectrode ~ur le bo~tier d'autre part. On obtient ain~i une courbe de type Lissajou~
dan~ le plan formé par les deux axe~ et l'on pPut recon3tituer le vectogramme tridimensionnel de~ varlations des impédance~ ~lectrique3 du coeur ~i l'on ajoute une mesure selon au moins un axe supplémentaire ext~rieur au plan~ On peut ~galemen~ utili~er de~ électrodes cutanée~ ou ~ous-cutanées dans ce but pour reconstituer l'image tridimensionnelle de la variation des impédances dan3 le coeur et é~entuellement pour émettre des slgnaux corre~pondants hors du corps vers un récepteur de vii~ualisation tridimensionnelle.
De ~açon préfér~e, on peut ~uperposer l'~lectrocardiogra~me mono-> bi- ou, de pr~férence, tri-dimen9ionnel au vectogramme correspondant de~ variations deslmpédances électrique~ du coeur mono-, bi- ou, de pr~férence ~ri-dimeni~ion~el. En ca~ de thromboRe eoronarienne qui provoque une modification nette de l'électrovectocardiogram~
me, le vectogramme des impédances ~lectrique3 du coeur 30 correi3pondant e~t nettement modi~ié e~ permet, d'une part9 de valider la variatlon elec~rocardiographique et, d'autre part, de préci~er le~ r~percus~ions i3ur le contraction~ du myocarde.
Comme autre paramètre biologique pour la 35 protection ~e~ artères ou cavité~ du coeur, pri~ ii301ément ou combiné à la me~ure de l'impédance, on peut utiliiser de~
~ . , . , " ~ -i -15- 1 327~38 modification~ de 1'électrocardiogramme et no~amment le~
modification~ du vectocardiogramme détect~ par des jeux d'~lectrode~ dispo~es convenablement danq l'e~pace, soit épicardiaqueq, ~qoit simplement endocavitaires, soit en position monopolaire seule, ~qoit avec ajout d'électrode~
bipolaire~q, de préf~rence ~qur un cathéter endocavitaire d'un qtimulateur cardiaque. On peut ainqi détecter des modi~ications ~ignificative~ et sélectives de la propagation de l'électrogénèse cardiaque dans sa d~polarisation et sa lo repolarisation par rapport aux cycles precedents.
A la place ou en plu~ de3 me~ure~ du ou des paramètre~ électrique~ pr~cités, on peut également pr~voir des moyen~ sen~ibles ~ des phénomanes lié~ ~ la teneur en oxygène et/ou en Co2 et/ou CO et/ou au pH et/ou au rH
(coe~icient d'oxydo-réduction) e~/ou aux ions ~odium~
chlore ou pho~phore pour mesurer la pression o~motique et/ou à une i~ch~mie du tissu irrigu~ par la branche artérielle protéger, et notamment un capteur ~en~qible à deq varia~ions ioniques telles que celle~ de l'ion pota~sium ou de l'ion E+
20 dans ledit territoire ou au voisinage~e c~ ui-ci et/ou un capteur sensible à la teneur en oxygène dans, ou pr~s de, ce territoire~ par exemple un capteur optique sen3ible à
l'oxyhémoglobine ~ une longueur d'onde de 660 nm ou à la méth~moglobine~ (Karl STANGL et al ~ New Multisen~or Pacing Sy3tem ..., Pace, Volc 11 Juin 1988 : 712-724).
Un paramètre particulièrement avantageux de llinvention est la concentration en nicotlnamide adénine-dinucléotide r~dui~ (NAO~) danQ le myocarde. Cette concentration augmente notableme~t pendant l'i~ch~mie pui~
30 e~t abal~ée en cas de reperfu~ion coronarienne. Le di~po~itif selon l'invention comportec par exemple, une en contact ou $ibre optique dont l'extrémité, avec ~on optique, e~y enfoncée dans le myocarde, l'autre extrémité étant rellee une source de lumi~re d'e~citation, telle qu'un la~er azote à 338 nm et un la~er à rhodamine ~ 586 nm (voir M.
Tou~aint et al., Fluorimé~rie la3er du NADE, Arch Mal.
' . -16- ~ 32783~ :
Coeur 1988 ; 81 (11):47-51). Ce microproceRseur compare en permanence le niveau de NADH ~ une valeur de 3euil ~ d~tectée comp~e tenu du rythme et de l'hémodynamique.
Dans une autre ~orme de réalisation, on peut 5 également, pour détecter une menace ~urvenue d'une hémorragie interne, placer un détecteur optique, par exemple un détecteur de lumi~re rouge ou autre ~ensible ~ la longueur d'onde~ abRorbée par l'h~mogloblne et/ou autre~
~ubRtances colorées, par exemple bilirubine, au niveau des 10 lymphatique~ drainant la lymphe du corps ou du cerveau dan~
le canal lymphatique. On peut (également ~jouter à ce dispo~iti~ de do~age sen~ible à de faibles quantit~
d'hémoglobine dans le~ vais~eaux lymphatiques, au moins un microcompteur optique de type connu permettant de compter 15 le~ globules rouges ou plaquette~ et capable de quantifier un paR~age de sang dan~ la lymphe e~, le ca~ éch~ant, de distinguer entre la provenance encéphalique ou non de ces ~léments. Ainsi, une tendance h~morragique par hypocoagulabilit~ ou fragilit~ va~culaire, toxique ou 20 infectieuse ou cau~ée p8r une tension artérielle exces~ive, pourra ~tre d~tectee et au be~oin traitee automatiquement par la délivrance d'un m~dicament recoagulant tel que, par exemple, prothrombine en ~quilibre avec facteur Stuart et ions calcium ou hypotenseur~. Cette perfu~ion de 25 recoagulation ~era automatiquement stopp~e das que ledit d~tecteur de trace de ~ang dan~ la lymphe indique une disparition du saignement, ou bien dè~ qu'une mesure d~un facteur de la crase sanguine indique une tendance vers un début d'hypercoagulabilit~ ou de normalisation.
ou oedème Il e~ ~galement po~lble de d~tecter une hémorragie / intra-myocardique ou intra-musculaire par l'utilisation d'un detecteur optique sélectif discriminant entre l'h~moglobine ou se~ dérivé~ et la myoglobine, une telle cellule optique, du type ~ fibre de ~ilice 35 endo~copique, permettant une snaly~e de l'lmage locale et l'ob~ervation d'une i~chémie et le ~uivi de son évolution au '~ ' ' !
:, , :, . .
'': ' . ~ ' ,. ,. ;'; '. ' ~ ' : ' -17- l 327 ~38 repos et ~ 1' effort~ e~ pouvan~ ~tre placée dans une partie intra-myocardique d'une 30nde reli~e ~ un 3timulateur cardiaque. De~ moyens de détectlon de couleur~ par fibre~
sont, par exemple, d~crits par G. Boisdé et JOJ. Perez, Opto 48, p. 36-44~ janvier-février 1989.
L'utilisation d'une cellule optique ~ fihres de quartz plac~e, par exemple, dans le cathéter, par exemple dans le~ cavités du coeur droit permet également de mesurer la concentration sanguine en globules rouges, plaquettes et lo globules blancs et de mesurer l'hématocrite dont une bais~e accompagrle une h~morragie, ou me~urer une baisse isolée de~
globules rouge~ ou des throm~ocyte~ en rapport ou non avec une hémorragie.
On peut au3si utiliser de~ moyens sensibles au rayonnement lumineu2, y compris IR ou Uv9 réfl~chi ou absorbé par le sang et/ou le myocarde ou une paroi vasculaire lors d'une émis~ion convenablement orientée de lumière monochromatique ou non, cohér2nte ou non, en continu ou en impulsions, par exemple en utilisant un conducteur optique très mince, par exemple fibre de silice d'un diamètre inférieur ou égal à 1 mm, dont une extrémit~
optique regarde la couleur du sang, ou du myocarde dans lequel elle est plac~e9 de3 moyens as~ociés à la fibr2 ~tant agencés pour analyser le ~pectre lumineux qui reflète l'oxygénation ou un autre parametre métabolique du sang ou des tis~uspar exemple séparément.
Comme autre param~tre 9 0~ peut aus~i mesurer la déformat~on g~ométrique de la voie va~cula~re~odu cavit~
cardiaque, par exemple par jauge de contrainte3 ou me~ure de temps de eran~it d'ultrasons, par exemple du type TRI~ON-~onomicrometer9 SL 5-2 avec deux rri~taux de 2 mm de diam~tre, fab~iqué par TRITON Technology, Inc., San Diego, Californie, Etats-Unis d'Amérique.
On peut également utiliser un ou plu~ieur~
de ce~ cap.teur~ pi~zo-~lectriques pour détecter le~
variatlons de propagation et de réflexion sonore~ ou ~.
-18- l 327838 ultrasonores ou rechercher des variations de résonance ~onore ou ultrasonore ou encore d'ab~orption sonore et/ou ultra~onore de préférence liées aux cycle~ cardiaques, par exemple. On peut également utiliser des capteurs tels que 5 des microphones pour détecter la qualité et le niveau sonore des bruits produits par le myocarde, l'hémodynamique et/ou leq valves cardiaques.
En variante, de tels capteurs peuvent également ~tre émetteurs de ~ons ou d'ultra~ons dans le sang 10 et/ou dans le myocarde afin de détecter une éventuelle anomalie fonc~ionnelle globale ou régionale pouvant ~tre détermin~e par une ~téno3e ou ob3truction ou une hypertension artérielle e~ces~ive~ Dans une variante~ l'onde ultrasonore peut ~tre modulée par une ou des fr~quence~
15 sonore~. Simultanément, des modulations ~onoreq peuvent 8tre déclenchées par rapport au phonocardiogramme détec~.
De préférence, les sons ou ultrasonq sont émis avec une variation rapide de fréquence balayant un spectre programm~
afin de détecter la résonance et/ou l'absorption sonore de 20 la colonne sanguine artérielle ou veineuse, ou du myocarde, selon la position et l'orientation du cap~eur-émetteur. Ces émlssions peuvent être permanente~ ou très rapprochée~ de façon ~ balayer la totalité des cycles cardiaque~, ou au contraire9 on peut les produire pendant une ou plusieurs ~ ~ ;
25 pérlode~ déterminées du cycle cardiaque en calant temporellement chaque émi~ion et r~ceptlon sonore ou ultrasonore ~ur un ph~nomène p~riodique du cycle, de façon provoquer l'émi~sion et la me~ure sub~quente en un in~tan~
significatif pour les pre~sion~ et volumes de~ cavit~
30 cardiaque~, de~ colonne~ veineuse~ ou art~rielles ou du myocarde. En particuller, on peu~ r~gler le~ ~mis3ions et mesure~ sur des phénom~ne~ ~onore~ ~élection~3, par exemple fermeture dlune valve cardiaque ou bruit~ accompagnant le3 mouvements du myocardeO
On peut aussi, par exemple~ 9i l'on provoque l'émi~sion et la mesure ~ l'aide d'un capteur-~metteur . - .
- . ~ ,.
., , , --: ,. :~:,' .- ~ .
-19- 1 327~38 convenablement plac~ orienté vers l'arbre sanguin ve~neux ou art~riel, 3elon le ca~, à partir d'une ~onde, par exemple endocavitaire, mesurer la résonance st l'absorption d'un arbre ~anguin art~riel ou veineux, ce qui donne une 5 indication immédiate de 1'~tat de la pres~ion de la maq3e ~anguine et de la rigidité de la paroi artérielle. A chaque maximum et minimum de la pression sanguine correspond respectivement une fréquence de résonance pour chaque sujet.
Ceci permet, par exemple, de détecter l'apparition ou lo l'accroissement d'une hypertension ~usceptible de favoriser une thrombo~e, embolie ou hémorragie vasculaire de sorte que le di~positif peut alors imm~diatement admlni~trer une dose de médicament correcteur. On peut également, en choi~is~ant convenablement le moment de la mesure, la dispo~ition et 15 l'orientation du capteur-émetteur, détecter et quantifier l'éventuel ~olume sanguin, no~amment ventriculaire, post-systolique ou télé-diastolique. A titre d'exemple, la recherche et la me~ure de la résonance de l~ar~re/artériel peuvent ~tre effectuées à l'aide d~un capteur-émetteur 20 ultrasonore ou ~onore placé dans ou près de la cavité du ventricule gauche par un cath~ter trans-septal provenant du ventricule droit.
En variante, au lieu d'un balayage temporel de fréquence sonore ou ultra30nore, par exemple en 25 modulation d'amplitude d'une fréquence ultra~onore plus ~levée, lors de l'~mi~ ion, on peut également émettre simultan~ent plu~ieurs fréquences ~'échelonnant dans le spectre voulu. Les di~po~itif3 émetteur et r~cepteur 30nore ou ultrasonore décrit~ peuvent également ~tre plac~ au 30 ~iveau d'un vai~eau p~riphérique, par exemple l'art~re radiale au niveau du bra~ ou du poignet, en ~tant implanté~
de façon ~ ~aire vibrer en ré~onance la colonne artérlelle correspondante ~ partir de cet emplacement périphérique, la détection du spectre ~onore r~sultant pouvant ~e faire 35 éventuellement ~ di3tance de 1 ' ~metteur~
Dans une ~arlante de l'invention9 on peut . . .
-20- ~ 327838 provoquer, par télécommande de l'ext~rieur, la mise en oeuvre, par les moyen~ programmé~ ou programmable~
implanté~, de la mesure d'une sub~tance par~iculiare pré~ente dans le sang, par exemple une ~ubstance toxique9 le 5 dispo~itif ajustant un moyen de mesure, par exemple moléculaire optique, pour devenir sen~ible à cette sub~tance. Dans le cas d'un toxique, par exemple SpeCtrQmétriaU~ ou aut~e alimentaire, on peut pr~voir un ~sposi~l~, en ~ol connu, de recherche du toxique et de sa concentration dans l'aliment, 10 1'eau ou l'air et tran~mettre l'information par t~lécommande au dispositif implanté pour le rendre sensible à cette substance et~ éventuellement en retour, informer l'appareil externe ou l'utili~ateur, du degré de concen~ration intracorporelle de ce toxique et lui lndiquer la pos~ibilit~
15 ou non de tol~rer une incorpora~ion suppl~mentaire de ce toxique. On peut aussi implanter, par exemple dans la moelle 0~3euse, un d~tecteur de rayonnement~ ,~ ,~ou isotopique.
Comme autre paramètre biologique, da~s une forme de réalisation préfér~e, on peut également mesurer, 20 dans une voie vasculaire ou lymphatique, de préférence en amont d' un gangllon9 OU une cavité cardiaque, notamment oreillette ou ventricule, au moin~ un param~tre de la crase ~anguine, par exemple en utili3ant un ou de~ capteurs sen~ibles à un ou plu~ieur~ facteurs de la coagula~ion~ ~oit 25 de façon plu~ g~nérale en mesurant un paramètr~ à la coagulabili~é du sang ou liquéfaction des coagulats ~el que, par exemple, viscosi~é ou te~dance au dép8t de la fibrine.
Par exemple, on peut mesurer la teneur du ~ang en l'une 2U
moin~ des ~ubstance3 sulvante~ : prothrombine, plasminogène, 30 prothrombinase, pla~mine, fibrinopeptide, protéine C, endoth~line, ~rotonine, cat~cholamine~, neuropeptides Y, ~ibrinog~ne, activateur~ du pla~minog~ne, etcO
On peu~ avantageu~ement utiliser, à cet e~fet~ une pr~entation arti~icielle d'un ou plu~ieur~
Ou antagonistes 35 facteurs de la coagulation ou de leur~ précur3eurs/, utilisée dan~ un ~e~t de p~rUovdocia~iobni~~en la coagulabilité. Cette , ~ -21- 1 32783~
pr~sentation permanente ou p~riodique peut 8tre réali~ée notamment :
- par fixatlon d~finitive de cette substance sur un support insoluble inaltérable dans le sang, lais~ant libres, en contact avec le sang, les sites actifs de~ facteurs, leur permettant de solliciter localement les facteurs correspondants de la crase sanguine ; cette ~ixation peut être effectuée de toute fa~on connue, par exemple adsorption sur le ~upport, réticulation ~ l'aide d'un agent réticulant lo usuel, liaison chimique u~uelle avec le support, par exemple du type avidine-biotine ; le support peut etre un ~upport habituel dans ces techniques 3 par exemple polym~re, acétate de cellulose, nitrocellulose ; on peut aui~Yi utiliser la technique de détection d'ion~ ou de molécules par la surface de transistor~ à effe~ de champ en fixa~t des molécules ~ la surface de la ~ilice, ces molécules étant activées pour recevoir des molécules sensibles à 18 détection, et étant reli~e~ entre elle~ pour former un film très solide sur la silice ; voir Mo Sugi, "Langmuir-Blodgett Film3 ; a Cour~e towards Molecular Electronic~ : a Review", J. of Molec.
Electron7 1, 3 (1985) ; et A. Barraud, "Conducteur3 organique~ ultraminces, la methode de Langmuir-Blodgett"
Clefs CEA, 6, 42 (1987), - par diffu~ion lente de la ~ub3tance, par exemple, à
travers une membrane poreuse, - par microperfu~ion locale, de 1'ordre de quelque~ mm3 par jour , permettant par exemple une recharge semestrielle du r~ervoir sou~-cutan~ correspondant.
Dan~ une variante de l'invention, au moins deux facteur~ biologiquement opposé~ dans l'~quillbre de la crase 3anguine peuvent ~tre ain~i simultanément ou (ou stlmules) succe~sivement surveillé~/, par exemple le~ ~acteur~
coagulant~ de la fibrinogénèse et/ou de la thrombogénè~e, d'une part, e~ le~ fac~eur~ anticoagulant~ tel~
qu'activateur de la plasmine9 pla~minogène, ou dérlvés de l'h~parine, d'autre part. Ain~i, il devient po~ible de .
~ . . . :
.. . . , . ., ,; . ~ ................... .. .
~ . , ,, ",,, j, .. .
-22- ~ 3~7 83a conna~tre un m~canisme pathogénique en cas d'anomalie de la crase ~anguine et d'intervenir de façon ~lective. Par exemple, en ca~ de CIVD (coagulation intravasculaire diminu~e), l'insuffi~ance de la thrombine détec~éey as~oci~e à une chute du fibrinogène, permettra d'en faire le diagno~tic.
Ces capteurs ou moyens d'analy~e peuvent ~tre, par e~emple, porté~ par un cathéter. Ain~i, à titre d'exemple, on peut mesurer la tendance au dep8ti de la lo fibrine à partir d'une fine couche ou d'un fin fi~./ou tube de fibrine dans un réceptacle ou sur un relie~ d'un cathéter ou au niveau d'un petit segment d'autogrPffe veineuse, fixé, par exemple, sur le cathéter et entouré de préférence d'une grille ou butée de protection, par un moyen optique, par exemple ~en~ible à la couleur et/ou absorption moléculaire et/ou épai~eur de la fibrine, ou tout autre moyen, par exemple par mesure de la ré~onance ~onore ou ultrasonore qui dépend de la ma3~e de fibrine déposée ou de sa masse mol~culaire détectable, ou par la me~urte d'au moins 20 une dimension de la couche de fibrine par/ ~chographie ultrasonore, par exemple en mode A. On peut au~si me~urer l'imp~dance ~lectrique, par exemple ohmique, et/ou l'ab~orption d'un courant alternatif de fréquence donnée ~ixe ou variable ou d'ultrason~ par la résonance de macromolécules intervenant dan3 la coagulation ou dans la thrombolyse. Ce réceptacle ou relief peut être agencé en ( forme de V ou évas~ pour cr~er une tendance ~ un,minime dép8t de fibrine normalement contenu par I~ lavage ~anguin et la fibrinoly~e ~pontan~e et dont la dimen310n d~pend de l'état de la erase sanguine. Il peut être entouré d'une dlgue ou grillage empêchant l'arriv~e des élément3 figur~
du sang et l'exten~ion de la couche de fibrineO
A titre d'exemple, le dispo~itif peut comporter, sur un cathéter, un court élément tubulalre ayant un diamètre par exemple de l'ordre de 2 ~ 3 millimètres7 di~po~é latéralement ~ur le cath~ter et ayant un axe ' -23 l 32783~ ~
~ensiblemPnt parallèle à celui-ci de façon à ~tre ~raversé
par une par~ie du flu~ ~anguin. Le cathéter pr~sente, ~
l'intérieur de cet él~ment tubulaire, ou dans une cavité, un capteur de détection de ~ubstances telle~ ~ue fibrine ou 5 fibrinopeptides, monomère~ de fibrine, prothrombines et prothrombinases, constitué d'une fente ou ouverture ou intervalle de faible ~paisseur entre une première paroi solidaire du cathéter et une deuxi~me paroi également solidaire du cath~ter. L'espace entre ces deux parois peut 10 8tre déterminé e~périmentaletent en recherchant 9 dans lm Yang ~ont l'état de la crase/normale, l'épaisseur conduisant ~ un fin d~p~t de fibrine. Sur l'une de~ deux parois débouche l'extrémité d'une fibre optique reliée à une source lumineuse et en face3 sur l'autre paroi, débouche le débu~
15 d'une deuxième fibre optique. Les deux fibres optiques sont renvoy~es dans le cathéter et aboutis ent, la premi~re, ~
une source d'émi~sion lumineuse, la seconde ~ un capteur lumineux. L'ensemble de ces deux parois ou reliefs est entouré d'un grillage ou butée emp8chant le pa~sage ou 20 l'agglomération des ~lément~ ~igur~s du sang et emp~chant la sortie d'éléments de fibrine. Au niveau de ce capteur, par exemple tout autour de l'en~emble desdite~ deux paroi~, se trouvent disposés des moyen3 d'amenée d'un thromboly~ique permettant, 9i n~cessaire, de dis~oudre la fibrlne 25 ~u~ceptible de s'accumuler ~ur le capteur. Lorsqu'un mince dépôt de fibrine ou de se~ préeur3eur~ se forme entre les deux extrémité~ optique~ sur ~ lesdite~ parois, la tran~mission optique change e~ ~l'inten~ lumineu~e reçue e~t aSt~nu~e. En outre9 la couleur est modifiée de sorte que 30 le~ moyens sensible~ ~ la r~ception optique peuvent d~terminer, lor~qu'un certain euil e~t franchi, qu'une ~cioCuc~e de fibrine est en train de se former. Le di~positif peut même être sen3ible ~ la vites~e et au sens de variation de la couche de fibrine en mesuran~ la variation du signal 35 op~ique dan3 le temps.
A une certaine di~tance en aval, ou ~ur la -~4- l 32783~
m~me pi~ce de présentation peut avantageu~ement 3e trouver, ~ur le cath~ter et dan~ le m~me él~ment tubulaire, un capteur de d~tection d'él~ment favori~ant la liquéfaction sanguine telle que la détec~ion d'h~parine, de plasmi~ogène, protéine C, etc.
On peut également détecter la présence et la concentration, et m8me la taille, d'él~ment~ pré~ents dan~
le sang, tels que particule~, corpuscule~ ou molécule~, notamment les substances ou ~acteurs en rapport avec la cra~e sanguine dont certains ont été ~num~rés ci-dessus, notamment la fibrine soluble ou ses pr~décesseurs ou d'autres protéines, notamment ~ibrinogène, pla~minogène, prothrombine, etc. Ceci peut ~tre effectué, par e~emple, à
l'aide d'une source optique dont la longueur d'onde est variée ~elon un programme de microprocesseur, par exemple l'aide d'un prisme tournant ou un ~ystème de prisme~
réflexion multiple et/ou de réseau$ optiques connus et/ou de sources monochromatiques mulSiples ou laser modul~ ; la détection de3 ~pectre~ d'absorption de~ molécules 20 recherchée~ peut se faire par exemple par de~ micro~
thermocouples et/ou des cellules photo~lectriques ou photovolta~ques tr~ sensibles et/ou de~ transistor~ ~ effet de champ ~F~T) ou 2utres fonctionnant en thermi~tance ou en détecteurs de~ charge3 ~lectriques locale~. 3n peut également utill~er un la~er ou maser et étudler ces absorptions par détection et ~tude des interférence~. La fréquence d'~mi~ion peut 30it ~txe fixe e~ détermi~ee en fonction de l'él~ment recherch~, ~oit variable en balayant certaines zone~ de ~r~quence, par exemple dan~ le cas 30 d'él~ment~ tel~ que la fibrine ou le~ facteur~ ou précurseur~ de la fibrlno- ou thrombino-formation don~ la formation ~'e~fectue par polym~risatio~g ou clivage~
~ucces~ifs qui modifient la mas~e mol~culaire.
En particuller, la mesure par tests de 35 provocation de l'é~at de la coagulabllit~ et de l'incoagulabilit~ 3angu~nes peut ~tre effectu~e non pa~ ~ur :. : .: , .
: . . . . ..
. .
, une mince couche 301ide ou semi-solide de~ précur~eur~ de la fibrine ou thrombine, d'une part, et de~ h~pari~es et plasminog~ne, d'autre part, mai~ sur la concentration relative ~ou~ forme liquide de ce~ ~ubstances à proximité
imm~diate d'un foyer de pré~entation de sub~tances coagulo-active~ et/ou anti-coagulantes. Ce~ foyers de pré~en~ation peuvent ~tre Rolt de type ~olide avec des sub~tance~
in~olubilisées sur un support, soit constitués d'une dif~usion liquide comme décrit précédemment. On évite ainsi lo de provoquer des dép8ts de fibrine et l'on évite ~galement de prévoir des grilles ou but~es de protectionO Dans une variante, l~s molécules facteurs de la coagulation et de 1' anticoagulation sont fixées ~ur une mati~re in~oluble, ~ur une surface, par exemple une tige dans un petlt tube;
ralentissant la circulation sanguine locale, de manière que le rapport des détections locale et g~n~rale des ion~
calcium, magné~ium ou H~, permette, ~ lui seul, d'~valuer au~omatiquement 1' état de la crase sanguine.
Dans une variante de l'invention, une émission ultrasonore ou sutre moyen, laser puls~ ou autre, peut être utili~é pour détruire ou disloquer l'amas dangereux qui peut se former sur le capteur dans le volume protégé, les débris étant détruit~ par le fibrinoly~ique délivré ou la fibrinolyse spontanée.
On peut ~galement utiii~er, comme param~trey l'agrégation globulaire, notamment plaquettaire, par un moyen de détection convenable, par exemple de type optique.
On peut ~galement prévoir de~ moyens pour mesurer l'h~moglobine et/ou les globules rouge~ sanguin~
dan~ un volume de quelques mm3 et d~terminer ain~i l'h~matocrlte et llhémoglobine par litre~ Cet~e derniare analy~e permet de détecter et suivre certaine~ h~morragie~, polyglobulie~ et anomalie~ de la volh~mie. Des capteur~ de ce type sont connu~ et peuvent etre miniaturi~é~u Le di~po~itif selon l'invention, convenablement muni de moyens devenus maintenant cla~iques .
: ~ .
-26- l 327 ~38 de transmi~sion/réception, de programmation et de moni~orage, peut être pr~w pour programmer de nouvelle longueur d'ondes ou de nouvelle~ modulations d'ondes pour le~ émissions de d8tection, destin~es ~ rechercher de 5 nouvelleQ molécule~ ou nouveaux rapportq de concen~ration de celles~ci. Le dispositif peut ~galement permettre la telécom~nIcatiQn automatique avec éml~sion d' une alarme s~lective ou de donn~es biologique~ me~urées, selon des mode~ connus.
Comme cela a été vu, le~ dlf~érents capteurs et/ou émetteurs d~crit~ ci-de~sus, qu'il s'agi~e d'électrodes, de capteurs ~ ions, de capteur~ piézo-électrique~, de capteurs optique~ avec emplacement de test ou d ' inhibltion de provocation /de la coagulation sanguine, etc., peuvent 15 être di~posés en divers emplacements dans le coeur ou le~
vaisseaux ou ~ proximité. L'une des locali~ation~ préférées est la locali~ation intracavitaire ~ur un ou pluqieur~
cathéter~. Une autre locali~ation avantageuse peut être effectuée au niveau d'un pontage coronarien ou d'une 20 prothèse valvulaire si elle doit ~tre posée chez un patient;
ainsi la prothè~e valvulaire peut comporter un ou plusieurs des éléments tel~ qu'électrodes de mesure d'impédance du ~ang ou de la fibrine locale, capteur de presQion, etc.
Lorsque le paramètre me~uré ~ranchit un seuil détermin8 à l'avance, le dispositif peut alors automatiquemen~ et de façon réguli~re ou périodique provoquer l'envoi dan~ le sang, ~ partir d'une pompe et réservoir implantés, de quantités réduite~, par ~xemple du type goutte ~ goutte, de fibrinolytique ou d'anticoagulant 30 ou d'antihémorragique ou autre agentO
Au contraire, 3i, lor~ de la mesure, le paramètre tombe au de~30us du ~euil déterminé, toute délivrance de ~ibrinolytique ou d'antlcoagulant est arr~tée.
La fr~quenc2 ~ laqu~lle le dispositif procade aux me~ure~
e~t adaptée aux caractéri~tique~ de l'agent th~rapeutique et de ses effe~, par exemple ~ la rapidit~ e~ dur~e , ~' -27~ 1 327~38 d'e~fica~ité, ~ sa demi-vie et, ~ventuellement, aux particularité~ connue~ du patient. A titre d'exemple, l'intervalle entre deux me~ure~ ~ucces~ives peut aller d'une fraction de seconde à quelque~ heures ou la mesure peut m8me être continue, au moins par p~riodes.
Bien entendu, lorsque le dispo~ltif est prévu pour délivrer s~lectivement plusieurs agents par exemple complémentaires ou antagoni~tes, ou indépendant~, il peu~ atre pré~u un ou plusieur~ param~tres di~f~rents avec lo un ou plusieur3 seuils différents a~ocié~ aux détections respective~.
De fa~on particulièreme~lt pr~f~r~e, le dispo~iti~ comporte un ou des capteur~ su~ceptible~ de m~surer l'un au moin~ et de préférence plusieurs des paramètre~ suivants :
- apparition ou variation d'une mince couche ou masse de fibrine ou contenant de la fibrine ou un ou plusieur~ de ~es précur~eurs ~ur un support convenablement disposé dan3 la circulation sanguine, par exemple dans l'oreillette ou le ventricule, de sorte que l'augmentation de la masse correspond à une tendance à l'hypercoagulabilité du sang alor~ que la diminution de la masse ~ une tendance ~ la thrombolyse ; on peut ainsi suivre très rapidement une variation de l'état de la crase sanguine alors que les procédés actuels exigent un prél~vement extra-corporel discontlnu et long ~ i~terpréter. Cette couche peut -avantageuseme~t~re mi3e ~ sous une tension électrique ;.
- me~ure de la concentration en ions calcium et/ou magn~sium au voiqinage immédiat de, ou dan39 cette fine couche ou pellicule, à l'aide d'un capteur à ba~e d'une membrane sélective aux ions calcium en 90i connue, permettant de suivre instantanément le~ variation~ de concentration locale en ion calcium, li~e~ au degr~ de coagulabilit~ du gang par rapport à la concentration gén~rale en ions calcium me~urée ailleur~ par un autre capteur dans le sang.
La petite couche peut, par exemple, se .
' ' . . ' , , ' . .' '- . :.
~ ' ' ' . ~ -: ' ''~ . ' '.
' : . , , , ~ . ':; ' , . . :
' -28- ~ 327838 former 9ur une surface~ par exemple en verre ~ microrayures~
portée par le cath~ter et charg~e d'électricité néga~ive de voltage déterminé, par ailleur~ connue, provoquant la formation locale du complexe activateur de la prothrombine et la tendance à la coagulation.
La valeur de ce voltage n~gatif peut a~re vari~e, soit dans le temps, soit spatialement, le long de ladite sur~ace, ou d'une succession de telles surfaces, le~
moyens de mesure prenant alors en compte la valeur du lo voltage correspondant ~ l'accroi3sement le plus rapide du dépôt.
La ~urface peut, le cas éch~ant, pré3enter des précurseur~ ou autres facteurs influençant la forma~ion de fibrine ou pr~curseurs, convenablement in~olubilisés ou fix~3, par exemple, sur la curface électriquement négativée.
La surface peut ~ermettre le cont~ct direct des plaquettes.
~ e~ moyens pour dé~erminer le ou les ~euils auxquel~ on compare la valeur mesurée du paramètre permettent de régler manuellement et de préf~rence d'aju~ter automatiquemen~ la valeur ou le~ valeur~ de seuil. De ~o préf~rence, ces moyens peuvent avantageusement être tél~commandés depuis l'extérieur de l'organi~me comme dan~
les télécommande~ de stimulateurs cardiaque~, et être visualis~s sur un moniteur externe.
Le di~positif comporte, a9~0ci~ à se3 25 moyens de détermination de ~euil, de~ mo~ens de comparai~on logique~ ou analogique~, permettant de comparer les valeurs mesurée~ a la valeur programm~e de seu~l pour actionner, ~i le seuil e~t ~ranchi, le~ moyen~ permettant de lib~rer la dose appropriée de ~ub~tance m~dicamenteu3e dan~ la 30 circulation, de préférence apr~ autori~ation par de~ moyen~
de contr81e de la ~ignification pathologique ou m~tabolique de ce franchissement.
Ce~ moyen~ de lib~ration peuvent avantageusement comporter une ou plu~ieurs pompe~ et 35 r~ervo~rs ~mplante~, contenant la ou les substance~ ~
administrer et susceptible~ de délivrer, par au moin~ un ' .,; .: . . .
.. . . .
. ~
-29- ~ 327838 conduit intracardiaque ou intracorporel, une quantit~
programmée de ~ubstance.
La determination de la do~e ~ libérer peut 8tre ef~ectu~e par le m~decin, de façon tout ~ fait usuelle, 5 en tenant compte de~ facteurs classiques, tels qu'activit~, clairance, demi-vie, etc., relatif3 au(x) m~dicament(s) choi~i(s). La pompe implantée pos3~de, à cet e~~et, un dispositif de réglage de dose u3uel, de~ moyen~ de télécommande, par exemple électromagnétiques, étant de 10 préférence pr~vus pour permettre au médecin de régler la dose par commande hertzienne ou autre depuis l'extérieur de l'organi~me.
Ce~ moyens peuvent, par exemple, être reli~s au système va~culaire, veineu$ ou artériel général ou ~ un 15 vais3eau local, d~termin~, par exemple une artère coronaire ou carotide.
Dan~ le ca~ o~ l'invention 3 ~ applique ~ un dispositif de protection d'artares coronaires5 il est préférable, pour un traitement in situ, de faire déboucher 20 le conduit en provenance de la réserve de ~ubstance dans l'artère coronaire, le conduit étant alors de pr~férence un conduit contenu dans un cathéter endocavitalre ou accompagnant un tel cath~ter, ledit conduit pouvant traverser le myocarde dans ~a zone apicale par e~emple, pour 25 ~tre reli~, aprè9 9a sortie épicardique, ~ l'artère coronaire considérée. On peut cependant aus~i délivrer la substance dan~ U~t autre vai3seau, ou dans une cavit~
cardiaque, oreillette ou ventrlcule ou m~me parfois dans un ti~u.
De même, dan~ une telle r~ali~ation, on pr~ère que le~ conducteurs relles à des ~lectrode~ de mesure d'imp~dance~ d'artares coronaire3, traversent le myocarde pour rejoindre, de pr~férence, le cathéter d'un stimulateur cardiaque dan~ la cavit~ ventriculaire droite.
Conformément ~ un per~eetionnement important du dispo~itif selon l'invention, ce diYpositif peut _ ~30- l 327838 comporter des moyens ~en~ibles aux cycles cardiaques et/ou pul~atoire~ du qy~tème artériel surveill~, ces moyens ~ensibles pilotant les .moyens de me~ure du paramètre de façon ~ provoquer les me~ures en des in~tant~ déterminés ou connus du cycle.
On peut au~si, dans une forme particulière-ment pré~r~e de l'invention, prévoir de tels moyen~
sensibles aux cycles cardiaques, par exemple ~ la durée du cycle cardiaque, et ~ventuellement l'origine et la propagatlon de l'activation ~lectrique qui le détermine, de façon à pouvoir juger, en ca~ de franchissement de seuil, du caractère pathologique ou non de ce fonctionnement, et décider, ou ~on l'intervention automatique.
Cette détection peut également être utilis~e pour modifier automatiquement les seuils et/ou les traitement~, en ~onction d'une programmation détermlnée.
Dans le cas d'artères périphériques, on peut utiliser des détecteurs implantés de pouls ou des capteurs ~ de pression endo- ou p~riartérielle ou autres di~positifs connus.
Dans le cas de la protection contre les h~mopathies, telles que les leucémles, on peut utiliser une cellule optique ou l'extr~mit~ optique d'un endoscope fibroscopique associé ~ des moyens de mesure etlou de comptage des cellules sanguines, associ~ ~ de~ moyens d'analy~e de~ lmages d~tectées, l'optique d'acquisition ~tant dispo3~e ~ l'intérieur d'un ganglion lymphatique ou d'une moelle osseuse~ par exemple 'sternale.- De~ ~lectrodes i~tra- ou périosqQuses peuve~t égaleme~t 8tre utilis~es comme ~lec~rodes électrocardiographiques ou pour la mesure de~ variations d'impédances ~lectriques~
Dans le cas de la protection au niveau du coeur et/~u des artères coronaires cardiaque~, ll e~t particulièrement utile de prévoir de3 moyens sen~ibles à la dur~e, et de préf~rence ~galemen~ ~ la qualité de propagation de l'activation ~lectrique, au moins d'un cycle .. : .. . . ;~. ~ . . ....

cardiaque pr~cédent, et ~ventuell~ 7 ~3 ~plusieurs cycles ant~rieurs, tels que décri~s par e~emple dans les breve~s Zaeouto US A-3 857 3g9 et 4 052 991~
On peut ainsi, par exemple en cas d'extra~ystoles, modi~ier automatiquement les seuils par rapport ~ la précocité de l'extrasystole e~ à la potentialisation e~trasys~olique résultant des paramètres mécaniques et métaboliques du myocarde.
Par e~emple, ~galement en cas de tachycardle, la diminukion des amplitudes des ph~nomènes mécaniques et la modification du métabolisme, qui peuvent conduire à une diminution brusque, mais sans thrombose, du débit coronarien, ne seront pas considérée~ comme justifiant la libération d'une dose de thrombolytique pur ou d'un vasodilatateur coronarien, par exemple, sauf si une thrombose coro~arienne est d~tectée simultanément par un au~re moyenO
On peut également, et cette forme d~
réalisation est pr~férée dans le cas de la protection du coeur ou de ses artères coronaires, prévoir des mo~e~s d'acquisition du phenomène ~lectrique cardiaque tel que l'électrocardiogramme et/ou au molns un capteur sensible aux variations de pression et/ou de volume d'une cavit~
cardiaque, pour piloter les moyens de mesure de façon réaliser la mesure en un moment d~terminé ou connu du cycle, notamment sy~tolique ou dlastolique.
Dans un tel dispositi~, la dif~érence ou variation de paramètre tel que l'impéda~ce électrique entre diastole e~ systole eYt compar~e ~ un ~euil ou fourchette de seuil qui peut ~tre fixe ou, le cas échéant, ajus~é
automatiquement, notamment en ~onction de la ~réquence cardiaque etlou de~ ten~ions ar~rielles et par exemple du niveau d~tect~ des cat~cholamines sanguines ou intramyocardiaquesO
. En plu9 de~ ou à la place de, la mesure de la différence d'impédance ~lectrique entre dia~tole et -32- ~ 32783~
sy~ole~ on peu~ également d~tecter les d~calages temporel~
de cette impédance et/ou de la pression sanguine ou myocardique par rapport à l'~lectrogén~se, par exemple acquise par l'électrocardiogramme g~néral ou local, et/ou 5 par rapport aux cycle~ de pres~io~s statiques ou dynamiques locales ou générales. Le disposi~if peut alors ~tre agenc~
pour 8tre ~ensible aux variations de~ décalages~ De préférence, le di~positif est agencé pour acquérir l'électrocardiogramme local à l'endroit où l'on mesure lo l'impédance, et de préférence simultanément la pression, pour s'a~~ranchir de~ modlfications de l'électrogénèse et du mécanogramme qui ne sont pas obligatoirement contr81~es ni significatives par rapport aux ph~nomènes localement mequrés. ;
Ce décalage e~t de préférence étudié par le di~positif selon l'invention dans le myocarde, par exemple apical. On peut également, en plus, mesurer les variations et décalage des m8mes paramètres dans une cavité cardiaque telle que par exemple le ventricule, de pré~érence ~ assez 20 faible distance de l'emplacement o~ l'on e~~ectue les ~i d~tectlons des m8mes paramètres dan~ le myocarde de façon à
procéder ~ une comparai~on des détections dan~ ce ti~su et dans le sang.
Dans une autre forme de r~alisation, le 25 dispositif comporte une pompe ou autre moyen implant~ de délivrance rapide de médicament, de préf~rence par tube intravasculaire ou endocavitaire, ce moye~ étant actionnable par t~lécommande de l~e~térieur, notamment par le patient lui-même. En ca3 de douleur caract~ristique, celui-ci 30 actionne la t~lécommande extérieure, provoquant la -~
délivrance imm~diate d'une dose adapt~e de médicament, notamment thrombolytique et/ou antispa~tmodique coronaire. Ce dispositif, d'une grande simplicit~9 permet au patient de se protéger imm~diatement d'une menace de spasme ou ~hrombose 35 coronarienstout en diminuant signi~icativement la do~e de médicamen~ et~ par conséquent, en évitant pratiquemen~ le~
:. . ~. ' ; ' '' ' ' '. ' ~33~ 1 32783~
effe~s qecondaires des doses habituelle~. De pr~f~rence, le~
dose~ délivr~e~ peuvent être de l'ordre de 5 ~ 20 % des do~es habituelles. Le di~po~ltif peut ~tre programm~ pour comptabiliser la quantité totale délivrée par rapport au temp~ et éviter un cumul de do~e~ d~pa~sant un seull tolérable.
Bien entendu, cette forme de réalisation peut être associée à d'autres formes de réali~ation de l'invention, notamment le contr81e de facteur~ de la coagulation.
Dans une forme de réali~ation particulière, le dispo~itif selon l'inventlon peut comporter des mo~en~, fonctionnant de pr~férence par analy~e optique comme d~crit précédemment, à la fréquence d'absorptlon convenable, connue, sensible~ ~ la concentration du sang en myoglobine (poid~ moléculaire 12599) et/ou myo~ine (poids moléculaire 500 000)~ En cas d'augmentation, par exemple de 10 %, de la valeur en 30 minutes, le di~po~itif provoque la d~livrance d'une do~e de thrombolytique et/ou de vasodilatateur. La détection de la myoglobine et ou de la myosine s'e~fectue de préférence par l'extrémité d'une ~ibre optique plac~e au niveau du slnus coronaire.
Dans une autre forme de r~alisation, le microprocesseur du dispositi~, gr~ce ~ des ~lectrodes di~po~ées en 8U moins trois points (14, 14a, 15),peut détecter la déformation de la courbe de l'imp~dance vectorielle, normalement de forme arrondie~ et atre ~ensible ~ l'apparition d'une d~formatlon rendan~ la courbe bifide, auquel cas il délivre une dose de m~dicament.
.
. .
. ~ :, ~ , ., . : -. ~: . -.. . . .
~- 34 l 327838 Le dispositif peut en plus comp~endre, en combinaison, un stimulateur électrique portatif orthoxythmique (POR) de préférence implanté mais pouvant également être externe, et possédant des électrodes permettant de détecter le rythme 5 cardiaque et d'adresser des impulsions de stimulation au coeur, et un défibrillateur portatif, de préférence externe, comprenant une source d'énergie et des électrodes de défibrillation, et des moyens de dékection d'une ~ibrilla-tion ou tachycardie rapide, par exemple polymorphe ou mal 10 tolérée, pour mettre en oeuvre ledit défibrillateur, des moyens, d'un type en soi connu, étant prévus pour protége.r le circuit électronique du stimulateur cardiaque en cas de mise en oeuvre de la défibrillation, ainsi que des moyens de détection de l'hémodynamique centrale et/ou arterielle et 15 susceptibles d'empêcher le fonctionnement du défibrillateur tant qu'un fonctionnement hémodynamique suffisant reste détecté.
Les moyens de détection de l'hémodynamique comportent de pré~érence au moins un capteur de pression cardia~ue. Ce 20 capteur peut être endocavitaire, de préférence intraventri~
culaire, de préférence gauche, ou intramyocardique ou, de préférence, on utilisera au moins deux capteurs, l'un intraventriculaire, l'autre intramyocardique.
Cependant, on peut ~galement r à la place des capteurs 25 de pression, ou en combinaison avec eux, prévoir sur un cathéter intraventricuiaire, une pluralité d'electrodes r longitudinalement espacées le long de la cavité, pour mesurer la variation volumétrique de la cavité et/ou débit par mesure de conductance électrique à chaque cycle comme 30 décrit par John C. WOODARD dans Ventricular Volumetry by Catheter Measurement of Conductance, PACE, (Juillet-août 1987), vol. 10, N.-York, USA. La détection d'une chute importante de la variation volumétrique de la cavité
autorise, en combinaison avec la détection par le POR d'une 35 tachyarythmie/grave, le déclenchement d'une défibrillation Dans une première forme de xéalisation de l'invention, 35 ~ 32783~
la totalité du dispositif est externe.
Dans une autre forme de réalisation, l'un au ~oins des éléments peut être implanté, qu'il s'a~isse du stimulateur, du défibrillateur, ou des moyens de détection de l'hémodynamique, et/ou des moyens de détection de l'activité
électrique du coeur et/ou de paramètres électri~ues artifi-ciellement induits.
Dans le cas, préféré, où le défibrillateur est non implanté, le défibrillateur peut avantageusement posséder, de préférence sur une ceinture ou autre harnais thoracique, au moins deux électrodes de grande surface, de préférence souples, susceptibles d'être appliquées et maintenues sur la peau.
Ces deux électrodes de grande surface sont disposées sensi~lement en opposition, c'est-a-dire de façon telle que le choc électrique circulant entre les deux électrodes, qui sont de polarités opposées au moment du choc, traverse la plus grande partie possible du muscle cardiaque. Il est préférable de prévoir, réparties sur la ceinture, plusieurs paires d'électrodes en opposition, en des positions angu-laires différentes, ces électrodes étant disposées autour du thorax, deux à deux en opposition, et étant également chaque fois de polarités opposées.
Dans cette forme de réalisation, on peut avantageuse-ment prévoir une mesure permanente, par exemple par micro-courant, de l'impédance en~re les électrodes et la peau de façon à vérifier le bon contact des électrodes avec la peau, des moyens étant prévus pour émettre un signal auditif ou visuel d'alarme en cas de perte de bon contact des élec-trodes. De préférence, les moyens électroniques sont alorsagencés de façon à empêcher, en cas de contact insuffisant des électrodes avec la peau, l'envoi d'une impulsion de défibrillation.
Dans une autre forme de réalisation, on peut avan-tageusement réaliser le choc électrique de défibrlllationentre, d'une part, une ou des électrodes in-tra-cardiaques ; ~ ,, ~ , -1 3~783~

ayant une polarité déterminée, et une ou, de pré~érence, plusieurs électrodes extra-cardiaques, de préference réparties autour du coeur.
Dans un premier cas, on peut prévoir, sur une ceinture, une ou, de pré~érence, plusieurs électrodes cutanées, ayant, cette fois, la même polarité et qui coopèrent avec l'électrode intra-cardiaque ayant une polarité o~posée, la fermeture du circuit électrique s'e~fectuant alors avan-tageusement par l'intermédiaire d'une liaison électromagnétique dont les deux bobinages sont respective~
ment extra- et .80uS-cutanéS~ comme décrit par exemple par F. Zacouto ~Aperçu sur l'Expérimentation des pompes sanguines implantablesl Réanimation et Organes artificiels, Tome 2 (1965) n- 2, Masson et Cie, Editeur, Paris, p. 155-181 et plus spécialement fig. 1b).
L'électrode intra-cardiaque est de préférence, dans ces formes de réalisation, portée par le cathéter endocavitaire associé au stimulateur implanté. De préference, cette élec-trode est, au moyen d'un mandrin contenu dans le cathéter, susceptible d'être introduite et maintenue dans le myocarde même, selon une technique en soi connue, cette électrode étant alors indépendante fonctionnellement de la ou des électrodes de stimulation et de détection du stimulateur lui-même, bien qu'on puisse, à la rigueur, utiliser la m~me électrode.
Il est ainsi possible, grâce à l'utilisation de l'électrode intra-cardiaque, utilisant de préférence le même cathéter du stimulateur, de diminuer considérablement l'énergie du choc de défibrillation efficace et, par conséquent, l'inconfort du sujet et la taille de la source d'énergie externe, cette source pouvant avantageusement être consti~uée d'un ou plusiaurs condensateurs portatifs, par exemple portés par la ceinture ~ui porte les électrodes cutanées.
Dans une autre variante, dans laquelle on utilise également la ou les électrodes intra-cardiaques, par exemple .;
-' 1 327~3~
sur le même cathéter que celui qui porte les électrodes du stimulateur, on peut cette fois-ci implanter une ou, de préférence, une pluralité d'électrodes d'assez grandes sur-faces, de même polarité opposée à celle de la ou des élec-trodes intra-cardiaques, ces électrodes implantées pouvant 8tre sous-cutanées ou, de préférence, insérées dans ou sous les muscles thoraciques, de pré~érence réparties aukour de la circon~érence thoracique. On préfère avoir au moins deux telles électrodes, écartées l'une de l'autre, et, de préférence, trois ou quatre. ~es électrodes sont toutes réunies, par des conducteurs convenables, à la source d'énergie délivrant l'énergie électrique nécessaire pour le choc de défibrillation. Cette énergie peut être contenue, par exemple, dans un ou plusieurs condensateurs implantés, mais, de ~açon avantageuse, elle peut être extérieure, portée par une ceinture ou harnais, le condensateur externe alimentant alors lesdites électrodes réparties autour du thorax, par le biais d'une liaison électromagnétique, par exemple la liaison électromagnétique précitée.
Dans une telle réalisation, l'énergie nécessaire pour un choc de défibrillation est encore davantage diminué et la partie externe encore réduite au minimum, à savoir source d'énergie telle que les condensateurs e~ l'élément externe de la liaison électromagnétique.
De préférence, afin d'obtenir un dispositi~
particulièrement allégé, on peut prévoir que les condensa-teurs du défibrillateur soient char~és à unë valeur déterminée, une simple pile suf~isant alors, par l'intermédiaire d'un générateur de haute tension classique, à maintenir les capacités à la charge choisie en compensant les courants de fuite. Dans ce cas, le sujet peut avan-tageusement, lorsqu'il est averti pax un signal que la charge des condensateurs n'a~teint plus le seuil choisi, procéder .au complément de charge nécessaire par l'intermédiaire, par exemple, d'un appareil indéPendant branché sur le réseau ou une autxe source. Un tel . ~

dispositif portati~ permet de délivrer, à coup sûr, au moins ~ un choc électrique avant d'être rechargé à partir du réseau.
Dans une autre forme de réalisation, on peut prévoir que le dispositi~ externe comporte une source d'énergie suf-~isamment importante pour pouvoir procéder elle-même à la recharge rapide des condensateurs, une telle source pouvant être avantageusement de type accumulateur.
De pré~érence, le stimulateur comporte un circuit élec-tronique relié aux électrodes du défibrilla-teur ou à des électrodes propres, afin d'analyser les signaux élec-triques du coeur détectés pour en déduire la présence, s'il y a lieu, d'une tachycardie ou fibrillation. De façon avan-tageuse, le défibrillateur est programmable, d'une fa~on en soi connue, pour permettre de déclencher l'envoi d'une impulsion de défibrillation en fonction de critères déterminés à l'avance. Ces moyens d'analyse peuvent égale-ment, le cas échéant, ajuster sélectivement l'amplitude et/ou la direction spatiale et/ou les durées différentes en fonction de la nature du trouble détecté et analysé ainsi qu'en fonction de la nature et disposition des électrodes et des particularités du sujet.
Dans le cas où l'on utilise, simultanément, un stimula-teur externe, il peut être avantageux d'utiliser de grandes électrodes de stimulation, de préférence également souples, qui, éventuellement, peuvent être les mêmes que les élec-! trodes du défibrillateur. Dans le cas d'un tel stimulateur externe, on peut avantageusement prévoir des électrodes de détection disposées en des emplacements particuliers sur le thorax, ou ailleurs, de façon a être peu influencées par la contraction musculaire qui résulte de la stimulationexterne, ces ~lectrodes étant aveuglées lors de l'émission des impulsions électriques.
~ es moyens de détection d'un paramètre de l'hémodynamique sont de type connu, par exemple susceptibles d'une détection dans le proche in~ra-rouge et/ou le rouge;
lorsqu'ils sont externes, les capteurs correspondants ' 39 ~ 327~3~ ~
peuvent être, par exemple, disposés au niveau du lobe de l'oreille ou au niveau d'un doigt. Ces capteurs peu~ent, le cas échéant, être ass~ciés à des capteurs d'autres paramètres tels que pression partielle en oxy~ène et/ou C02 et/ou d'autres paramètres metaboliques ~tels que pH, température, réserves alcalines, Na, K, etc... Les capteurs de ces moyens de détection sont reliés par des conducteurs convenables aux moyens d'analyse associés au dé~ibrillateur et/ou au stimulateur.
Ce ou ces capteurs peuvent être identiques ou associés au~x) capteur(s) sensible(s) à un paramètre de l'hémodynamique utilisé(s) pour la délivrance d'une dose, tels que décrits plus haut.
Selon un perfectionnement de l'invention, la ceinture 3 thoracique peut comporter des moyens moteurs, de préférence purement électrostatiques ou électromagnétiques, capables de réaliser un massage cardiaque externe efficace en appuyant brusquement et rythmiquement sur la partie inférieure du thorax à raison de 20 à 60 fois/mn, soit directement par raccourcissement de la ceinture, soit par action sur une protubérance sternale sus-xyphoïdienne.
5elon un perfectionnement de l'invention, le dispositif peut encore comprendre une large sangle abdominale compor-tant des moyens moteurs, de type quelconque, par exemple par pulsions pneumatiques ou hydrauliques, pour assurer des élargissements et rétrécissements périodiques du pourtour abdominal ~e façon à assurer une assistance ventilatoire diaphragmatique en cas de besoin. Un tel dispositif, créant une pression positive à l'intérieur du corps, assure nor-malement la desobstruc~ion des voies aériennes supérieuressi nécessaire. Dans une ~orme de realisation particulièremen~ préférée, cette sangle peut comporter des moyens moteurs purement électrostatiques ou électromagnétiques, supprimant la nécessité de tout organe moteur ou dè pompe extérieurs à la cein~ure. ~'énergie élec-trique nécessaire est de pré~érence fournie par un câble - 40 ~ 327~38 ;
branché sur une source convenable. De prP~érence, la mise en oeuvre de cette sangle d'assistance mécanique respira-toire peut être déclenchée par la constatation d'une défaillance hémodynamique par les moyens de détection de l'hémodynamique et/ou à partir des détections des gaz du sang, oxygène et/ou C02, et/ou par détection du rythme et/ou de l'amplitude de la respiration spontanée Dans une ~orme de réalisation pré~érée, comme il a été
dit ci-dessus, le stimulateur cardiaque peut être implanté
et comporte avantageusement des électrodes endocavitaires et/ou myo- et/ou épicardiques.
De fa~on particulièrement pré~érée, le stimulateur implanté peut comporter des moyens d'analyse des signaux cardiaques afin de détecter l'existence d'une tachycardie ou d'une fibrillation, le stimulateur comportant alors des moyens pour transmettre cette information à l'extérieur vers des moyens de réception, par exemple par le biais d'une antenne sous-cutanée ou proche, qui peut avantageuse-ment être disposée sur le boîtier du stimulateur, les moyens électroniques associés au défibrillateur étant alars sensi-bles à cette information et agencés pour permettre l'envoi d'un choc de défibrillation. Dans une première variante, le défibrillateur externe ne possède pas de moyens de détection et d'analyse propres des signaux électriques du coeur et est 2S actionné par un ordre provenant des moyens d'analyse du stimulateur interne.
Dans une autre variante, le dé~ibrilla~eur externe possede ses propres moyens de détection et d'analyse de l'électrocardiogramme et éventuellement de paramètres de l'hémodynamique et ne se déclenche qu'en cas de coïncidence ou accord des analyses des signaux cardiaques détectés au niveau du stimulateur et des signaux externes détectés au niveau des électrodes cutanées ou sous-cutanées. On peut ainsi éliminer de fausses détections de fibrillation ou de tachycardie dues à des causes extra-cardiaques.
Dans une varian~e dans laquelle les signaux cardia~ues ' :
~: . .. . . .

détectés par les électrodes implantées ou les analyses de ces signaux, sont également transmis à l'extérieur, de préférence par le biais d'une telle antenne, des moyens peu-vent avantageusement être prévus pour comparer les signaux des électrodes implantées, par exemple endocavitaires droits, et les signaux cutanés, sous-cutanés ou juxtacar-diaques en provenance du coeur de façon à déterminer, en fonction de l'importance du décalage entre le début du signal recueilli à l'extérieur du coeur, et le début du signal détecté par les électrodes implantées, par exemple le bipole de la sonde endocavitaire du ventricule droit. On peut ainsi évaluer l'emplacement d'origine, et l'intervalle de retard, des signaux électriques spontanés et du circuit de rentrée de tachycardie par rapport aux élec-trodes et, modifier, en conséquence, des moyens anti-tachycardiques pouvant etre mis en oeuvre par l'appareil.
Selon un perfectionnement de l'invention, on peut avan-tageusement disposer, dans les cavités cardiaques etlou le myocarde., ou bien autour du thorax, ou bien de préférence par voie de fixation épicardique, au moins trois électrodes distantes entre elles, de préférence d'au moins 4 cm, les-dites électrodes étant agencées par groupe d'au moins trois électrodes, chaque fois, dans deux ou trois plans différents, par exemple le plan horizontal, le plan verti-cal, et de préférence également le plan sagittal du caeur,ces électrodes détectant l'activité ou réaction électrique du coeur et étant reliées à des moyens, par exemple par le biais d'une antenne de radio-fréquence, aprè~
amplification et modulation, pour émettre à l'extérieur, vers un dispositif récepteur, les signaux électriques respectivement recueilli~ au niveau des différentes élec-txodes, lesdits signaux étant ensuite traités par un ordina-teur, de préférence vectoriel, ou de type scanner, pour reconstituer l'électrogramme spatial, c~est-à-dire le vecto-cardiogramme tridimensionnel, des moyens étant de préférenceprévus pour en former l'image tridimensionnelle vi~ible dans 42 l 327838 l'espace.
Ainsi, l'image peut être réalisée, par exemple, sur un écran à deux dimensions par un programme usuel de conception assistée par ordinateur, l'image étant superposée à la représentation d'un coeur, de pré~érence avec parties vues et cachées en perspective. On peut également, à l'aide d'un tel écran, prévoir des moyens de ~iguration tridimension-nelle d'un type également connu, par exemple utilisant des lunettes polarisées. On peut également utiliser les systèmes holographiques. Une autre possibilité consiste à réaliser, à
l'intérieur d'un cube en matière plastique transparente, un modèle de coeur transparent et, par l'envoi de faisceaux lumineux de préférence monochromatiques ou à laser, recon-stituer l'image par visualisation du point de croisement de deux ~aisceaux, selon une technique en elle-même également connue et développée, par exemple, par la société américaine General Electric.
Ainsi, les circuits d'activation cardiaque deviennent immédiatement visibles sur une telle projection lumineuse à
l'intérieur d'un coeur transparent servant de modèle optique ; en cas de circuit ectopique générateur ou précurseur de tachycardie, l'influence d'une stimulation ~ orthorythmique selon son intervalle temporel et sa localisa-tion et/ou sa direction spatiale peut ~tre contrôlée en direct et la stimulation modifiée pour interrompre le cir-cuit de dépolarisation de la tachycardie. Ce dispositif per-met également de visualiser en direct et en représent~tion spatiale les phénomènes qui mènent à la.fibrilla-tion ventri-culaire ou à la fibrillation auriculaire et l'effet de stimulations multiples et/ou tournantes selon leurs paramètres temporels ou spatiaux, et peut par ailleurs guider une thérapie par ~lectro-laser-micro ondes ou ultra-sonofulgura'tion locale.
Les points de repère permettant d'acquérir et d'ajuster spatialement, sur le modèle, l'image des dépolarisation, activation et repolarisation cardiaques spontanées ou -- ~32783~
provoquées, ainsi que le déroulement et la propagation des stimulations artificielles cardiaques, sont constitués par lesdites électrodes fixes, endo-, intra et/ou extra-cardiaques, notamment épicardiques, qui permettent de cadrer la visualisation spatiale intra-cardiaque des origines et propagations de l'électrogénèse et de la stimulation artifi-cielle, qu'elle soit e~ficace ou non, du coeur à l'intérieur d'un tel modèle d'imagerie tridimensionnel du coeur observable sous toutes les i.ncidences. Ce modèle du coeur, par exemple un coeur transparent dé~ormable à double paroi en matière plastique, peut être agencé pour reproduire les anomalies géométriques ou ~onctionnelles du coeur naturel telles qu'elles ont pu être détectées par le cardiologue, par exemple en déformant localement, par fluide ou mécanisme, une ou des parois du modèle de coeur, ou par simulation par l'intermédiaire de l'ordinateur.
Dans une autre forme de réalisation de l'invention, on peut prévoir de disposer d'une pluralité d'électrodes intra-cardiaques et/ou épicardiiques réparties au niiveau ventricu-laire, notamment gauche. Le dispositif, par exemple lemicroprocesseur du stimulateur, auquel ces ~lectrodes sont subordonnées, provoque périodiquement, par exemple toutes les minutes, ou même à cha~ue cycle, l'acquisition des élec-trocardiogrammes régionaux entre différentes combinaisons de ces électrodes, d'une part, et la mesure de l'impédance myo-cardique locale par envoi de micro-courant ~par exemple à 6 kHz) entre, de préférence, les memes combinaisons d'électrodes, mesurée de préférence aux intervalles suivants: dépolarisation et repolarisation détectées par l'électrocardiogramme local, et contractions mécaniques max-imale et minimale détectées par capteur de pression ou con-ductance d'autre part. Lors~u'on détecte simultanément une modification importante (notamment diminution d'amplitude) de l'électrocardiogramme local et une diminution notable de l'impédance myocardique de la même région, on en déduit l'existence d'une accumulation locale de liquides et d'ions , , ~., .
":; , , ' ~ .'.
.
: ' ' ~ , .: , 1 327~38 ~ 44 K+, traduisant une ischémie locale grave. Dans ce cas, le dispositif déclenche une alarme extérieure et/ou une perfu-sion automatique de thrombolytiques ou autres médicaments.
Dans un made de mise en oeuvre préféré de l'invention, on peut prévoir un détecteur permanent de pression statique et/ou dynamique, à l'intérieur d'un ventricule, de préférence le ventricule gauche, ou encore dans une des parois myocardiques en rapport avec le ventricule gauche et/ou droit.
~ans le cas où l'on utilise des électrodes endocavi-taires dans le ventricule droit, on peut avantageusement associer au cathéter portant les électrodes, ou séparément de lui, des moyens permettant la mise en place d'un capteur de pression endocavitaire ventriculaire gauche ou intramyo-cardique ventriculaire gauche ou septale. De tels moyens sont par exemple décrits dans le brevet US~A-3.857.399. Les capteurs utilisés sont actuellement fabriqués par l'industrie spécialisée.
On peut égaleme~t se contenter d'un capteur de pression dans le ventricule droit, fixé par exemple sur le cathéter porte-électrodes du stimulateur. On peut avantageusement placer, à la fois, un capteur de pression dans le ventricule droit et un autre dans ~PventrUcule gauche.
Dans un mode de mise en oeuvre particulièrement préféré, le stimulateur, qu'il soit externe ou de préférence implanté, peut être du type orthorythmique (POR), c'est-à-dire ~permettant un traitement automatique des tachycardies, tel que notamment décrit dans les susdits brevets US-A-3.857.399 et 4.052.991. Une telle combinaison présente, en outre, l'avantage d'assurer la défibrillation automatlque de toute ~ibrillation qui serait induite par un traitement de stimulation automatique an~i-tachycardique. De plus, cette combinaison permet, par la prévention qu'elle assure des tachycardies ventriculaires ou rapides, d'éliminer un grand 3S nombre de risques de tachycardies dangereuses pouvant dégénérer en fibrillation, de sorte que le défibrillateur :-' 45 ~ 3~7838 sera nettement moins sollicité, permettant l'utilisatio~, de préférence, d'un défibrillateur ne comportant qu'une petite pile d'entretien du courant de fuite des condensateurs.
Ces préventions de tachycardies peuvent être e~fectuées notamment par les moyens suivants :
- traitement sélectif des extra-systoles isolées ou pairées par déclenchement d'une stimulation consecutive à un rythme temporairement plus rapide, pilotée par l'extra-systole elle-même, pour supprimer l'arythmie extra-systolique souvent précurseur d'une tachycardie (voir notam-ment le brevet US-A-3.857.399), - en cas d'apparition d'une tachycardie détectée sur un certain nombre de cycles consécutifs, le dispositif procède à une stimulation à une ~équence déterminée, généralement supérieure, pour faire cesser la tachycardie (brevet US-A-4 052.991) ; la stimulation en rafale peut être, par exem-ple, à fréquence progressivement accrue ("ramp" en anglais), - prévention d'une tachycardie non précédée d'extra-systoles (ou précédée d'extasystoles non utilisables pour la prévention) ; dans ce cas on procède à la detection périodique automatique du seuil d'excitabilité par envoL
d'impulsions préférentiellement infra-liminaires de préférence à amplitude variable (brevat US n- 4.552.150, ZACOUTO), de préférence en au moins deux points di~férents du coeur.
~ e s~imulateur peut également avantageusement comporter un dispositif destiné à maintenir une bonne hémodynamique par le myocarde en cas de tachycardie. Un tel dispositif comporte, outIe les moyens de détection du rythme cardiaque et .~es moyens de stimulation, par exemple les moyens de sti~ulation du stimulateur, et une source d'énergie, des moyens sensibles au rythme cardiaque pour détecter une tachycardie, des moyens pour adresser au muscle cardia~ue une stimulation élec~ri~ue pairée, ou couplee de façon simi-laire, à .un évènement périodique du cycle cardiaque, desmoyens de détection périodique (non obligatoirement à chaque .. ~. '.': ~:
1 327~38 cycle cardiaque) d'un phénomene cardiaque lié à la contrac-tion maximale et/ou au métabolisme du muscle cardia~ue et des moyens électroniques sensibles auxdits moyens de détection périodique du phénomène cardiaque et susceptibles de modifier le coupla~e de la stimulation et/ou d'arrêter ladite stimulation, en ~onction de ladite détection.
Dans un autre mode de mise en oeuvre de l'invention, nécessitant cette ~ois-ci une intervention par thoracokomie large, dans le cas d'un muscle cardiaque présentant des dé~iciences mécaniques et/ou hémodynamiques importantes, on met en place autour du muscle cardiaque, au niveau des ven-tricules, une ou plusieurs bandes de préférence autocontrac-tiles, de préférence à fonctionnement électrostatique, électromagnétique ou fluidique, afin d'empêcherr au moins dans un premier temps, une dilatation progresssive des cavités cardiaques correspondant à un étirement des fibres myocardiques. A cet e~fet, une ou plusieurs bandes sont fixées ou cousues sur l'épicarde. Si le simple empêchement de la d.ilatation des cavités cardiaques reste insuffisant, on peut mettre en oeuvre des bandes contractiles de façon à
provo~uer, de préférence en synchronisme avec les contrac-tions spontanées, une activité mécanique de contrac~ion rythmique complémentaire de celle du coeur.
De préférence, la bande autocontractile peut présenter des segments introduits à l'intérieur du myocarde, et notam-ment du myocarde ventriculaire gauche lui-même, ces segments pouvant être des segments minces non-autocontractiles.
De préférence, les bandes portent, au moins, sur leur face cardiaque, une pluralité d'électrodes pouvant servir à
la détection et/ou à la stimulation cardiaque, par exemple orientée à volonté, et/ou à la défibrillation, les élec-trodes pouvant être placées également au niveau des segments intramyocardi~ues non autocontractiles et disposées pour pouvoir fonctionner à volonté en champs fixes ou tournants, soumettant ainsi presque tout le myocarde ventriculaire à
l'effet d'un champ électrique dépolarisant. Une bande ,, . ,.,,~
47 1 327~3~
circulaire au niveau de l'apex cardiaque, portant également une série d'électrodes sur toute sa circonférence, peut venir utilement compléter les actions électriques et/ou autocontractiles décrites. Les électrodes en question peu-vent également avantageusement être utilisées pour fournir,comme décrit ci- dessus, les in~ormations à un récepteur extérieur permettant de reconstituer une image tridimensi.on-nelle de toute propagation électrique détectable dans le muscle cardiaque.
En outre, ces bandes, du fait qu'elles suivent la déformation du muscle cardiaque, peuvent être utilisées pour fournir à l'extérieur des renseignements permettant de reconstituer sensiblement la géométrie statique et dynamique du muscle cardiaque dans ces différents segments. On peut, en effet, utiliser les électrodes pour pratiquer des mesures, en soi connuePs,/d'im~e~dance du muscle cardia~ue qui varient proportionnellement à leurs éloignements respectifs.
On peut également prévoir, sur les bandes, des détecteurs quelconques, par exemple jauges de contrainte, permettant d'obtenir une image de la déEormation géométrique des bandes. On peut également utiliser les éléments contractiles électrostatiques ou électromagnétiques de ces bandes, lorsqu'elles sont constituées de tels éléments, pour obtenir une vue de la déformation géométrique des bandes par détermination de l'éloignement des différents éléments les uns par rapport aux autres.
Si nécessaire, on peut en outre prévoir de mettre en place par un passage apical au niveau du ventricule gauche en tube, tel que décrit dans le brevet français FR-A-1.514.319 et sa première addition 97075, mis au point sur lechien par l'inventeur, des moyens pour améliorer, voire rem-placer, la fonction hémodynamique du coeur. A cet effet, on peut par exemple brancher, sur ce ~ube transapical gauche, un réservoir contractile jouant le rôle d'un ventricule artificiel. Il peut ne comporter qu'un seul orifice pour aspirer et refouler ~ travers le ventricule gauche, ou bien ~~ 48 1 327838 au contraire constltuer une dérivation ventriculo-aortique.
Dans une forme de réalisation avantageuse, le disposi-ti~ peut comporter un ou plusieurs microphones miniaturisés, de préférence endocavitaires, tels qu'ils sont maintenant couramment utllisés en cathétérisme. Un premier avantage est d'obtenir, d'une façon en soi connue, le phonocar-diogramme statique et dynamique, pour contrôler automatique-ment la fonction cardia~ue, ou l'adresser à un moniteur externe. Cependant, il est particulièrement avantageux d'associer au microphone, passif, des moyens permettant de générer, soit par le microphone lui-même s'il est agencé à
cet effet, soit par un émetteur sonore ou ultra-sonore con-venable, des sons à des fréquences destinées à explorer la ou les fréquences de vibration de la masse sanguine circu~
lant en systole ou diastole, et notamment au moment de l'éjection systolique du ~entricule gauche, momen~ auquel le microphone placé dans ce ventricule ou à proximité se trouve en communication directe avec la totalité de la masse sanguine artérielle.
On peut prévoir, par exemple, de faire balayer par l'émetteur sonore un certain spectre sonore à la recherche de la fréquence de résonance maximale, qui est alor~ captée ou ou micro~rocesseur, par le microphone et retransmise à l exterleur/.Le spectre sonore ainsi obtenu, présente la fréquence de résonance artérielle dynamique qui est notamment proportionnelle à la pression sang~ine maximale et à son décours. On peut avan-tageusement procéder à un é~alonnage de ce spectre sonore par une sphygmomanométrie classique au brassard, faite soigneusement, et ceci pour plusieurs pressions différentes induites, par exemple par action de différentes drogues, en ~enant compte des rythmes. cardiaques fixes ou-non-par ac~ion-du stimulateur.
On obtient ainsi des valeurs que l'on peut associer à
des tension~ artérielles, le ~onctionnement du stimulateur, et, 5i présents, des bandes ou ventricules artificiels étant alors agencé de faSon à maintenir automatiquement la tension 1 3~7838 ' 49 ~
at/ou le. débit e,ntre de.~ limite.s ~up~rieure, et inf~rie~re de tan~ion et/ou de. d~bit d~te,rmin~e.s ~ vance..
La do~e d'agent ~h~rape.u~i~ue. peut ~.tre. lib~r~e de, fa~on ~ di~~user dan~ le. Bang m~iB on peut au88i ~ixe~
de, fa~on irr~ver6i~1e., l'age,nt th~rapeutlq~e ~ur un ~upport solide., par deR proc~s connu~, le ~upport ~tant di~po~
dan~ 1~ cir~ulatio~ ~ar exe.mple dan~ un vai~euu san~uin.
P~r ex~m~le, le sup~ort pe.ut être ~oumis A ~e.s ch~mps ~lectri~ues ~dapt~s ~ux mol~cule.s ac~lve~ e,n fonc~ion de la vPleur du pa~am~tre d~t~ot~ ou me.~ur~.~ in~lue.ncer.
A titre ~'e.xempl~, dans le cas ob le ~ram~tre.
d~te~t~ renseigne ~utoma~iquement ~ur l'btot de 1~ ooa~
tibllitb, 1~. ff~pport ~eu~ pr~Sent~.e/~U.s~ ~aott~ure antico~gu-lante (par e.xemple ~ntipro~j.ne~ ~p~ciPique.~, h~parine 8ul-lS fAte, humon l~u~erpin II, dermat~ne sul~te, anti~itamine~K, prot~ine6 S, ~cteur ~T II~, thromboglobuline, ~nti-inhi-biteur ~p~cifi~ue de ~ prot~ine, C) e.t/ou fib~inolyti~ue~, notamme.nt p~x stlmul~ion de la lib~r~tion de l'~ctivation tiB~ulaire du plasminog~ne natur~l gr~ce. ~ l'inactivatj,on de 60n inhibiteur (TpAi), tel ~ue. 1B pro~ine C, d~ mol~-~ule~ T~A ~otiv~e~, de.~ inhibi~eur~ de.~ ~ntipl~mine~, f~c-te~r XII et kalllc~lne, eta...
On ~eut, au ~i~u/P~e ch~p~ trique.s, pr~voir de~ moyen~ me.~an~ es pe.rme.ttant de. re.plier ou d~plier le BU~port, 3e.~u~1 peut/~nc~ de ~a~on ~ pr~senter ~r des mo-ye.ns connus, un rapport ~urfac~/volu~e tr~ ~le,v~
moy~nB ~ont pr~v~ pour ~vite,r l~ dépôt de ~ub~tanae~ OOlm~tan~e.B t~ls que flbrin~. ou pour ~i0~iper ~riodi~ue.ment ~e,~ BubstanceB ~ar exem~le. par ul~r~son6.
~out~ ~or~e,~ d'autre,6 ~ub~tonces ~ctive~ pe.uve,nt etre fix~e8 ur un tel ~upport, psr e.xe,mple. immunomodula-te.ur~, anticorps, v~ccins, et d'~ne. ~açon ~n~r~le., toute.
~ctivit~ th~r~p~uti~u~ orient~e. vere de~ cible,6 cir~ulante,~
e~ agi~~nt p~r de~ M~canisme~ ne. néae~itant pa~ leur Con ou de r~ t~ne~eUm~l~ rdaU~tmigCaglS~et~ e~nzymat~ques de cataly~e~ L~s .~upport5 peuvent ~re. par exemple, r~ali~e~
en nitroce,llulose, ou e.n ~ilice. ou ~ilo~nee, 1~ fix~tion de~ mol~cule.s ~'e~e,ctu~nt par de.~ moyenB connu~, par exemple ceux utili~e~ poUr le~ te~tB immunologiqueb 0~ 1~ chromato-4~ gr~phie d'affinite.
..
.
, , . ~
.~ . , ; . :
:
1 327~38 D'autres caract~ri3tique~ de l'in~ention appara~tront ~ la lecture de la description sui~ante, faite à titre d'exemple non limitatif et ~e ré~érant au des~in annexé dan~ lequel :
5 - la figure 1 représente une vue schématique d'un dispositif selon l'invention, - la flgure 2 repré~ente une vue schématique des moyens implanté~ de me~ure et de comparai~on de ce di~positlf, - la figure 3 représente une vue sch~matique de lo l'électrocardiogramme et de la cour~e de me~ure des impédance~ ~lectrique~, - la figure 4 représente une vue ~ch~matique de moyen~ de mesure de param~tre~ myocardlques, - les ~igures 5 et 6 représentent des vue~ sch~matiques en 15 coupe transversale et axiale d'un capteur sensible à l'~tat de la crase sanguine, - la ~igure 7 repr~sente sch~matiquement un dispositif selon un perfectionnement de l'invention, - la figure 8 représente un schéma de la partie implantée, 20 - la figure 9 repré~ente un schéma de la partie externe, - la figure 10 représente un echéma d'une angle abdominale, - leq flgure~ 11 et 12 représentent de~ schémas de moyens électrostatiques ou autocontractiles, - la figure 13 représente une vue de bandes ~picardique~
25 - la figure 14 représente une vue ~chématique d'un capteur t de pres~i!on ~elon l'invention~
En ~e ré~érant ~ la figure 1, on voit que le dispositif selon l ~ invention9 totalemen~ implant~ dan~
organisme, comporte, dans un boitier implantable 1, analogue 30 ~ celui d'un stimulateur cardiaque implantable, un ensemble qui sera détaillé par la ~uite. A partir du boitier 1, un cathéter veineux complexe 2 pénètre Pa~ le ventricule droit 3~ Dans ~ ventricule9 et eventuellement dan~ l'oreillette, ~il po~de un cer~ain nombre d'~lectrode~ de détection, 35 respectivement de stimulation reli8es. par des conducteurs 1 3~7~38 électriques dan_ le cath~ter 2 ~ un stimulateur cardiaque contenu dans le bo~tier 1. A partir de la derni~re électrode 4, le cath~ter 2 se poursu~ par un tube 5 qui, par yoie transmyocardique sur le trajet 6, rejoint la surface du mu~cle cardiaque pour ~qe te~miner par une canule 7 pénétrant dans une artère coronaire 9. Le tube 5 e~t contenu dans une gaine qui contient de pré~érence un certaln nombre de conducteur~, 10,11 qui émergent de la galne et qui rejoignent respectivement des électrodes 14,15 portées lo intérieurement par des bague~ 16,17 de préférence ~lastiques qui ont été mise~ en place autour de l'artère coronaire 9 par abord chirurgical t~oracique ou ~pigastrique, le diam~tre interne des bagues 16,17 avec leurs électrodes internes étant suffisamment grand pour ne pas ri~quer de comprimer ou sténoser l'artère. La mise en place de la canule 7 dans la coronaire 9 ~'effectue lors de la m~me intervention.
On peut avantageusement implanter une troisième électrode 14a située ~ l'écart de la ligne joignant les électrode~ 14, 15, les distances entre les électrodes ~tant, par exemple, de 1'ordre de 5 mm. On peut alors mesurer suecessivement les imp~dance~ entre chacun des trois couples d'~lectrodes 14, 15, 14a, le3 mesure~ étant de préférence adres3ées aux moyens d'exploitation du bo~tier 1 par multiplexage. Le bo~tier 1 ~ournit aux électrodes les courants de me~ure d'impédance9 par exemple un courant - continu de 25- microamp~res.
On comprend donc que le cathéter 2, qui est un cathéter complexe, comporte tOU8 les ~lectrode~ et conducteurq d'un cathéter cla~sique pour la détection et la stimulation par voie endocardique droite e~, en plu~, le tube 5 avec les conducteurs qui lui 90nt associ~s et qui vont verY les moyens dlélectrodes 14,15. L'extrémité du tube 5 e~t raccordée, par une microvanne convenable, ~ une pompe miniaturisée susceptible de débiter des doses d~terminées d'un médicament tel qu'un thrombolytique, par exemple , , ': :
'- 1 32783~
dérlve de l'urokinase ou de la streptokinase.
Dans une autre variante de l'invention ne nece~sitant pas d'intervention chirurgicale cardiaque, mais simplement une intervention endoartérielle~ le tube 5 peut être omi~l de ~8me que les bagues 16,17, le cathéter 4 étant un cathéter classique de stimulateur. Dans cette forme de réalisation, on vient introduire, en un ou plusieurs emplacements de l'artère coronaire choi~ie, à l'aide d'un cathéter artériel introduit, par exemple, par l'artère lo fémorale, une proth~qe endocoronaire, selon le proc~dé
exl~tant qui vient se plaquer contre la paroi interne de l'art~re coronaire, cette prothase, par exemple de forme circulaire ou ~ubulaire, pr~sentant des ~lément~ conducteurs formant électrode~ de façon à pouvoir déterminer au moins deux électrode~ entre lesquelles il sera possible de me~urer l'impédance du ~ang du segment d'artère di~posé entre les deux électrodes. On peut prévoir, le ca~ échéant) plus de deux électrodes espacées le long de l'artère et me~urer les imp~dances en plu~ieur~ segments le long de l'artare. Le~
anneaux de électrodes, ain~i disposées sur le~ / proth~ses endocoronariennes, ~ont reli~e par des fils conducteur~
respectif~ très fins et souples, de pré~rence regroupés9 et s'étendant le long d'un trajet artériel ju~qu'~ un point de d une branche ~ ortie, par exemple au niveau/de l'artere fémorale, pour ~tre reliéq, toujours en re~tant implant~s par voie souY-cutanée, jusqu'aux moyens électronique~ dispo~é~ dan~ le bo~tier 1~
Dans une varisnte pr~f~r~e, les électrodes artérielles, telle~ que 14, 15, peuvent ~re aliment~e~ par 30 une 50urce d'~nergie autonome ou alimentée~ par tran~mi~sion . :
haute fréquence ou hertzienne depui~ un ~me~teur intracorporel 9 par exemple situé au n~veau du bo~tier du ~timulateur cardiaque. De même~ leg valeur3 signi~icative~
de la me~ure d'impédance seront adres~ée~ ~ un récep~eur intracorporel selon de3 procéd~ connus.
En ~e r~érant ~ la figure 2, on voit très , . . ~ .. . : . .; .. : ... ... . .
- ~ . . " ~. ~ .; ... . ... .
--. 3 l 32783~
~chématiquement la partie du dispositif contenue dan~ le boitier 1. Celui-ci comporte un stimulateur orthorythmique 20 antitachycardique qui peut être avantageusement du type d~crit dans les bre~ets US-A-3 857 399 et 4 052 991. A ce stimulateur 20 peut, le ca~ ~chéant, ~tre as~ocié un défibrillateur enti~rement automatique tel que décrit dan~
le brevet ~rançaiq Zacouto du 11 juillet 1953 n~ 1 237 702 -~ et implantable 5te~ que décrit dan~ le brevet français Zacouto n r~ JU
Le bo~tier 1 incorpore également une 30urce d'énergie électrique9 par exemple de~ piles au lithium, et/ou de~ moyen~ de tran~mis~ion p~riodique transcutanée d'énergie pour recharger deR piles ou accumulateur~ ou condensateurs. Les piles modernes utili~ée~ dans le~
stimulateurs et défibrillateurs implantables permettent de faire face pendant un certain tempR, ~uffisant pour que le patient ait une indépendance entre les périodeR de recharge ou de remplacement, même dan~ le ca~ où la conso~mation électrique est assez forte, par exemple pour l'ac~ionnement d'émetteurs ultraqûnores. On peut aus~i utili~er de~ piles isotopiques implantables connues.
Ce s~imulateur 20 est articulé, d'une façon connue, autour d'un organe logique tel qu'un microproce~3eur, as~ûcié à des moyen~ de détaction et des mûyens de ~timulatiûn selon le proc~dé d~crit dans les brevets ~S pr~cit~s. Ces mûyens permettent, en particul~er, d'acquérir l'electrocardiogram~e au niveau des ~lectrûdes endocavitaires droites 4 et d'une ~lectrode extracardique, par exemple sur le bo~tier la L'un de~ él~menes de l'~lectrocardiugramme (ECG) ainsi obtenu est le rythme in~tantané de l'électrocardiogramme, c'e~t-~-dire la p~riûde 3éparant deux comple~e~ QR50 . Le stimulateur 20 comporte le~q moye~3 antitachyary~hmiques automatiques d~crit~ dans lesditq brevet3 Zacouto et est sensible aux trouble3 du rythme, en détectant leur fr~quence et, de préférence, la ~orphologie .
1 32783~

des signaux élec~riques spontané~ recueilli~ dans au moins une cavité ou paroi cardiaque. En ca~ de détection de signaux reconnus dangereux, le stimulateur 20 délivre automatiquement une ~timulation électrique conformément auxdit~ brevets, notamment en augmentant le rythme de la stimulation.
Selon un perfectionnement de l'invention, le cathéter 2, en dehor~ du tube 5 et des conducteur~ qui lui sont associés et qui sont destinés aux électrodes juxka- ou lo endocoronaire9, peut être conçu comme celui décrit dans le brevet US-A-4 754 753, avec, dan~ le bo~tier 19 1e9 moyen~
décrit~ dans ce brevet permettant d'acquérir, à chaque pulsation cardiaque, l'~lectrovectocardiogramme.
D'une façon schématique, le di~posltif 15 contenu dan9 le bo~tier 1 présente encore un gén~rateur ou ~ .tr.
source 30 d'impulsions carrées ou sinuso~dales ou autres, voire une source de courant continu~ susceptible d'adre~ser ~ ' da~s les circuits constitues par les paire~ de conducteurs 10~11J une succession d'impul~ion3 carrées. La dur~e d'un train d'impul~ions e~t, par exemple, de 30 m~, la fréquence de 5 kHz ~ 25 MHz et l'intensité de 1'ordre de 10 a 30 ou 40 microampères. Un circuit de mesure d'impédance (ou conductance) 40 est électriquement associ~ à la paire de conducteurs en provenance du couple d'~lectrodes coronaires 25 14,15 (et ~ventuellement des couples 14, 14a et 15, 15a) de facon ~ mesurer l'imp~édance au cours des ~missions d'impulsio~ de courant en provenance de la ~ource 30, le circult 40 ~tant accord~ ~ la fr~quence corre~pondante.
Le générateur 30 et le circui~ 40 peuvent 30 éventuellement ~tre pilotés ~ partir du ~timulateur cardiaque 209 en fonction de la ~r~uence de l'~lectrocardiogramme.
Le circuit 40 comporte de~ moyen~, pouvant d'ailleurs utili~er un microproce~eur, agencés de ~açon 35 calculer La différence des imp~dances maximale et minlmale dlun cycle et a adres~er le r~ulta~ de cette mesure ~ un _ 55 moyen de comparaison, microproceisiseur ou comparateur 50 à la ~econde entrée duquel e5t affichée une valeur ou fourchette de seuil ~ partir d'un potentiomètre de seuil r~lable 31.
La isortie du comparateur est adreis~e à un c~rcuit de commande de po~pe 60 qui, lorsiqu'une impulsion provient du comparateur 50, actionne le moteur de la pompe contenue dans le bo~tier 1 et provoque la délivrance par le tube 5 d'une dose de médicament dans la coronaire concernée.
En ~onctionnement normal, le fonctionnement lo est le suivant et l'on se reportera à la ~igure 3.
La isiource adres~e aux électrodes 14; 15, des impulisions et le circuit 40 correspondant mesure l'impédance entre les électrode3 14, 15. On obtient ainsi une courbe C
repr~sent~e i~iur la figure et montrant le découri~ de la vatiation d'imp~dance. Le circuit 40 est en outre 3ensible aux cycles ~lectriqueq cardiaques tels qu'il ~ont détectés par le 3timulateur cardiaque, ces cycles étant matérialiqés par la succei~sion des complexes QRS de l'électrocardiogramme qui sont tran~formés en impulsions i par le istimulateur et 20 adre9gég 90US cette forme au dispositif 40. Le circuit 40 est en m8me temps isensible à la dif~érence I entre la valeur la plu9 grande et la valeur la plus petite de l'impédance mesur~e pendant un cycle. La différence I entre ce~i deux valeuris dan,s un même cycle est adre~sée au moyen de comparalison 50 qui la compare aux i~euils programmés et t e~
'cais de franchiissement du ou des iseuilis, le circuit 60 de t commande de la pompe Pst,actionn~.
La valeur de iseuil ~ laquelle on compare la dif~;érence d'imp~dance I peut être fixe ou, le cas ~ch~ant, 30 programmée pour tenir compte de la durée et de l'origine d'un ou de plusieurs cycleis préc~dents. En remplaceme~t, ~i l'on maintlent un iseuil fixe ou en tout cais indépendant deis cycle~, on peut avantageuseme~t prévoir un circuit d'inhibition ,empêchant l'actionnement du circui~ 60 lor~que, 35 par exemple, le cycle préc~dent le cycle en cours ~tait anormalement court.
,~
, -~, ;: . . .~ . . . .. ..
o 1 327~38 Ainsi, par exemple, lorsque le di~positif de d~tection du stimulateur détecte une tachycardie dépasqant un certain seuil de fréquence, par exemple 150 pm, le microprocesseur du 3timulateur inhibe le dispositif de commande 60 de la pompe de fason à éviter l'envoi programm~
de médlcament même si la différence entre impédance maximale et minimale par cycle e~t descendue au-de~sous du seuil.
De même, ces moyen~ d'inhibition peuvent etre agencé~ pour inhiber le dispositif pendant la durée d'un cycle normal pr~céd~ d'un cycle court et/ou ectoplque.
En variante, le dispositif peut ~tre perfectionné de façon à ne pac commander le circuit de commande 60 de la pompe lor~ de la premi~re d~tection d'une diminu~ion de la différence I au-deY~ou de la valeur de seuil mai~ au contraire il peut 8tre agencé de façon à
n'activer cei~ moyen~ que ~i cet abai~sement est confirmé sur un ou plusieurs cycles consécuti~~ ou ~ucces~if~. -L'invention permet également de distinguer et, si on le dé~ire, de traiter différemment les ~pa~me~
coronariens et les thrombose~ coronarienne~. Cecl est obtenu en prévoyant des moyens de contrôle de l'~lectrocardiogramme, en 30i connus, senslble~ au~
modifica~ion3 de l'ECG induites par l'isch~mie. L'lnvention a permi3, en effet, dte découvrir qu'en cas d'i~chémie par 2S 9pa9me, l'ECG p~ut/ modifl~ avant la modification de l'impédance tmodification de I) alor~ qu'en cas de thromboge 9 l'imp~dance est ~ modifiée avant l'ECG. Le dispo~itif e~t alor9 agencé de façon à être ~en~ible l~ordre de 3urvenue de ce~ ph~nomène~ ; par exemple en ea~
de modification de l'ECG sans modification de la mesure d'lmp~dance le di~po~iti~ qurveille ~i une modification d'lmpédance ~urvient dans le~ 10 cycle~ ~uivants. Dans ce ca~, le dispositif peut ~re agencé pour délivrer une dose de trinitrine ou autre vaqo-dilatateur ~m~diat. Si au conéraaliarbelle dispositif détecte une modification de l'~dancP ~i~ mod~ication/de l'ECG, il surveil7e ~ l'ECG/suivi d'une modifica~ion tardive de ;, " , , . x - . . - : ~ .

l'impédance (par exemple après le~ 10 cycles sulvant~), il délivre une dose de thrombolytique.
L'acqui~ition de~ cycle~, au lieu d'~tre obtenue par détection de l'~lectrocardiogramme, peut également être obtenue par d'autre~ moyen~, par exemple par capteur de pression intracavitaire et/ou intramyocardlque et/ou artérielle.
De préférence, le di~positi~ peut être agencé de fason ~ pouvoir 8tre r~glé par le médecin qui lo pourra choi~ir ~oit entre l'envoi d'une dose à chaque détection de franchis~ement de ~euil ~OU9 ré~erve de~
conditions d'inhibition précitées, ce qui pr~ente l'avantage d'une médication in~tantan~e, d'action particulièrement rapide, soit aprè~ l'acquisition d'un certain nombre d'abaissements ~uccessif~ au-des~ou~ du seuil, ce qui pr~ente l'avantage de n'intervenir qu'en ca~
d'anomalie pratiquement certaine du débit coronaire.
Le di~positif ~elon l'invention peut également comporter de~ moyen~, réalisé~ par le microproce~seur programmé de facon convenable, pour atre ~enRible~ non ~eulement ~ la di~férence entre le~ valeur~
maxlmum et minimum d'imp~dance mesur~e~/au cour~ d'un cycle mais également au décalage des maximum et minimum par rapport au d~but du cycle. Il peut ~galement atre sensible à
des param~tre~ liés ~ ce décalage tel~ que l'intégration ou la dérivatio~ mathématique de la courbe de me~ure d'impédance. Dans cette forme de r~ali~ation, le 'dispositif peut avantageusement comporter un seuil de d~calage qui, s'il est franchi, c'e~t-à-dire ~i 17intervalle ~emporel entre le d~but du cycle et le maximum etlou le minimum d'impédance dépas~e cette ~aleur de seuil, actio~ne le circui~ de contr81e de pompe 60, ~ moins que celui ci ne ~oit inhib~ pour une autre rai~on. Le d~but du cycle cardiaque peut ~tre d~termin~ par un ph~nom~ne ~lectrique, par exemple co~plexe QRS, ou par u~ autre ph~nomène cardiaque tel que bruit~ du coeur ou un point pr~cis du : : ; .. ~:. , , ~ .

mécanogramme de pres~ion du coeur.
~ Dan~ une autre forme de r~alisation de l'invention, de pr~f~rence combinée a celle qui ~ient d'~tre décrite, on peut ~galement introduire, dans la coronaire, des capteurs piézo-électrique~ mlniaturi és, ~ savoir au moins un capteur, et de préférence plusieurs capteurs, par exemple, placé~ sur une électrode de type anneau~ répartis le long de la coronaire lorsque cela est pos3ible. On peut ainsi obtenir, par c~cle, la courbe de pres~ion en un ou lo plusieurs endroits de la coronaire et, en association avec la mesure d'impédance ~i elle e~t prévue~ obtenir, en effectuant le produit de l'impédance et de la pre~sion, une grandeur repré~entative du rapport débit/precsion dan les coronaire~
La courbe de pres~on dans l'artère coronaire peut ~tre exploit~e par le microproces~eur d'une fa~on analogue à celle de la courbe d'imp~.danceO En particulier, le dispo3itif peut être sensible ~ des changements du décours de la courbe de pression ou à des décalages temporels du d~cours de la courbe de pres~ion par rapport au cycle électrique ainsi qu'au croisement des courbes de pre33ion de flux et de reflux sanguin dan~ le~
srtères eoronaire~O.
La me~ure de pression peut ~tre effectuée par quartz par exemple d'horlogerie do~t la fréquence de vibration propre est modulée par la pre~ionO Le quartz e~t enfermé dans une enceinte fermée~proche et rigide comportant une partie d~formable de fa~on ~ transmettre au gaz contenu dans l'enceinte, le~ variation~ de pression ext~rieures (3ang ou myocarde~ Ces varlations de pres~icn ainsi provoquées se traduisent par de~ ~ariations, qui 90nt d~tect~e~, de la fréquence propre du quartz modifié par la ré~istance m~canlque oppo~e par le gaz ~voir figure 14).
En ~e référant maintenant ~ la figure 4, on 35 voit une autre forme de réalisation de l'invention dan~
laquelle la partie du dispositif contenue dans l'enveloppe 1 1 32783~ :
,_ 59 e3t sensiblement identique à celle décrite ci-des3us. Par contre, le cathéter 2 ne ~e prolonge pa~ par un tube traversan~ le myocarde pour rejoindre une ou plu~ieurs artères coronaire~.
L'extrémité 101 du cathéter 2 pénètre 3ur une courte di~tance dans le myocarde au fond du ventricule droit vers l'apex du coeur. La distance d'enfoncement peut atre de l'ordre, par exemple, de 4 à 8 mm. Cette extrémité
101 comporte succes~ivement, depui~ la pointe, un capteur de 10 pre99ion 102 puis, de part et d'autre du cathéter, deux électrodes 103, 104, venant légerement s'écarter dans le myocarde pour former un point d'ancrage en forme de V. Le cathéter présente ensuite des capteurs à ions potasqium et ions H~ 105, 106 puis à nouveau deux électrodes 107, 108 s'ouvrant en V pour l'ancrage.
Dan~ le ventricule, le cath~ter peut avantageu~ement comporter, outre différente~ électrodes, un capteur de pression 109 ainsi que d'autre~ capteurs 110, 111~ 112 par exemple pour détecter, dans le sang, les ion~
pota~sium, les ions X~ et au moins un paramètre relatif à la coagulabilité sanguine, notamment du pla~ma sanguin et/ou des ~l~ments figuré~ du ~ang.
Les deux électrode~ 103 et 107, ~éparée~
entre elles d'une distance de quelque~ millimètres, sont reliées à un générateur d'impulsion~ tel que le gén~rateur 30 et un moyen de mesure d'impédance entre ce~ électrode~
103 et 107 tel que le circuit 40. Les électrode3 104 et 108 sont destinées~à d~tecter en~re elles l'électrocardiogramme loca~ dans cette zone du myocarde. On peut ain~i obtenir localement ~ la foi~ l'imp~dance électrique, l'~lectrocardiogramme et le m~canogramme de pres~ion myocardique.
Dan~ la partie du cath~ter pén~trant dans le myocarde, on peut ~galement placer un détecteur optique ~ le tif di crlminant l'h~moglobient/~~el~a Ymyogn~b~ne/po~r détecter une éventuelle ischémie.
.. . . . ~ .
'- ' 1 3~7838 Le dispositif peut alors 8tre agenc~, comme pr~cédemment, de faço~ ~ comparer aux seuil~ programmés la différence entre les impédance~ minimum et maximum au eours d'un cycle cardiaque d~termin~ par l'électrocardiogramme bipolaire local, et/ou la forme de la courbe d'impédance corre~pondante et/ou le décalage temporel du pic ou du mimimum d'impédance. Il peut ~galement prévoir de~ seuils auxquels il compare les valeur3 ma~imales et minimales de pres~ion pendant un cycle cardiaque, le déroulement de la lo courbe de pre93ion ain~i que l'~ventuel décalage d'un pic ou d'un minimum de pression par rapport au cycle cardiaque.
Il peut, en outre, ~tre sen3ible à la diffusion anormale d'ions potassium ou à une variation anormale du pH.
L'invention peut, bien entendu, faire l'objet d'un certain nombre de variantes. En particulier, les moyens permettant au niveau d'une artère, telle que par exemple une coronaire ou une collat~rale coronarienne, de détecter le passage ou la stagnation du débit sanguin peuvent être diff~rents.
En re~tant dans le domaine des mesures d'imp~dance électrlque, on peut utiliser de~ électrodes intra-artérielle au lieu d'8tre disposée~ autour de l'artere. Ces électrpde~ peuvent ~tre, par exemple, constituée~ de simples fil~ conducteurs introduit~ dans l'art~re, par exemple au moment de la r~ali~ation d'un pontage coronarien ou par sonde enda~térielle.
En cas d'implantatlon d'un coeur artificlel, (réalis~e pour la premi~re fois avec 3ucc~s chez 1' animal 30 par l'inventeur en 1~54l55), la protection de~ art~re~, noeamment carotide~ et c~r~brales peut ~tre particuli~rement importante et le3 te~ts de provoca~ion de la coagulabilit~
et de l'incoagulabilité du ~ang ainsi que les te~ts d'h~morragle va~culaire et de formule ga~guine seront ~urveillés pàr le dispositif.
On peut également utili3er des moyens : , . .. , - .. . .

. ~
électriques ~en~ibles au flux sanguin autres que la mesure d'impédance et, de fa~on non limitative, on pourrait par exemple prévoir un émetteur et un capteur à ultra~on~
fonctionnant par exemple sur effet Doppler ou des moyens de 5 me~ure de durée de transit ultrasonore, ou bien encore un capteur optique av~c une ~ource lumineu~e.
Au lieu d'utiliser un moyen de détection ~enslble au ~lux sanguin immédiatement en place, on peut également utiliser des moyen~ de détec~ion du 10 vectocardiogramme comme d~crit dans le brevet US 4 754 753 de ~açon à acquérir l'origine et les vecteur~ de la propagation ~lectrique tant en dépolari~ation qu'en repolari~ation. On ~ait que l'étude de la variatlon de ce vecteur~ permet de d~terminex, au moin~ de façon 15 approximative, la zone myocardique dan~ laquelle une i~ch~mie ~e produit. En cas de variatiolls de~ vecteurs relatifs à cette zone au-delà d'un cer~ain seuil de variation, le dispo~itif produit une lib~ration d~une do~e de médicament dans la circulation endocavitaire, ou 20 directement dan9 un vaisseau coronaire ou dan3 les trois coronaires principales pouvant ~tre reli~es pour un envoi sélectif de médicament.
En ~e référant aux ~igure4 5 et 6, on voit une ~orme de réalisation d'un capteur tel que le capteur 25 112, de~tiné ~ me~urer par voie optique le~ variation~
d'épais~eur d~un d~p8t de fibrine. Le capteur 112 e~t disposé dan~ une ca~ité 150 du ca~h~ter 2. Sur le de~sin9 le cathéter 2 pr~sente un diamètre de l'ordre de 3"5 mm. La ca~ité 150, convenablement profil~e, e~t obtur~e 30 l'extérieur par une grille en acier perfor~e d'une épais~eur, par exemple de 3/10 mm et dont le~ trou~ de maille3 ont un diam~tre de pr~f~rence supérieur ~ 1/10 mm et lnférieur ~ 1 ou 2 mm. Une bonne taille peut être, par exemple de l'ordre de 0,8 mm. Cette grille e~t soumi~e 35 périodiquement ~ un ~ai~ceau ultra~onore permettant de la libérer des élkment~ du ~ang qui tendraient ~ la colmater.
. .
'; ~, ' . ' , ' ,' ' .
. ,, ' . ,. '' ' . ' ' ' ' .;. ' '' ;' - ' : :: ~ , ' . . ; :
- ' ~ 327~38 Dans la partie centrale de la cavité 150, le fond de la cavit~ pr~sente un bra~ 152 contenant un faisceau de flbre~
optiques aboutissant ~ un dispo~itif optlque u~uel terminant un faisceau de fibres 153 allongé dan~ le sens de la 5 longueur du cathéter. En face, et séparée d'un espace 154, ~e trouve une optique 155 aboutis_ant à un ~aisceau de fibres contenu dans un bras 156~ Le ~aisceau optique passant par 152 et rejoignant l'optique 153 est reli~ ~ une qource lumineuse susceptible d'adresser dans l'espace 154, un lo rayonnement optique qui sera capt~ par l'optique 155 et retransmis par les fibres optiques du ~ai~ceau 156~ vers des moyens de mesure. Dans l'espace 154, se trouve disposée à
mi-distance entre les optique~ 153 et 155, une grille 157, de préf~rence ~lectriquement conductrice et qui peut être 15 soumise périodiquement à des vibrations ultrasonores pour ~liminer le~ él~ments colmatants. Cette grille est supportée dans cet espace par un bras 158. A la partie inf~rieure de la grille 157, se trouve un transiqtor à effet de champ 159 de préférence associ~ à une petite électrode (non 20 repré9ent~e) su9ceptlble d'~tre amenée ~ une tension négative. L'ensemble de la grille et du transistor 159 est contenu dan~ un très fin grilla~e 160 dont les mailles ont une dimen~ion d'ouverture de 3 microns, cette grille pou~ant etre par exemple réalisée à partir de fil~ en fibre telle 25 que fibre de carbone ayant un diam~tre, par exemple, de 1 3 microns.
~ Lorqque le cath~ter est di~pos~ dan~ le sang, celui-ci7 dans son ~coulement9 traverse la grille 151 et circule danq une certaine me~ure dans la cavité 150~ LP
30 9ang pénètre ~ travers le fin grillage 160 dan~ 1' e~pace 154, le él~ment~ figuré3 du sang ~tant cependant incapable~
de p~nétrer dans cet espace en raison du diam~re de~
mailles du grillage 160 qui peut, le cas ~ch~ant, ~tre également amené ~ un potentiel négatif repou~ant les 3S ~léments figurés. La fibrine qui peut éventuellement ~e former se déposera pref~rentiellement sur la grille 157 laquelle peut, ~ cet effet, 8tre préalablement pourvue d'une couche de fibrine ou présentée en a~sociation avec la fibrine ou séparement, des prodults ~usceptibles d'induire la formation de fibrine, tel~ que notamment des pr~cur3eur~
5 ou facteurs insolubilisés sur la grille. La lumière traver3ant l'espace 154 verra son intensité décro~tre, et ~on spectre, le cas échéant, ~e modifier, en ~onction de la préseince ou de l'absence de fibrine sur le grillage 157, et de l'épaisseur de la couche de fibrine. Le transistor 159 lo est sen9ible à la concentration en ions calcium. De façon avantageuse9 la partie inf~rieure de la grille 160 peut être amenée à un potentiel négatif ~acilitant la formation de la fibrine de sorte que l'on peut, le ca~ éch~ant~ ob~erver un dépôt d'épaisseur décroissante vers le haut, les variation 15 ~patiales d'épaisseur pourra alor~ 8tre également analys~e~
par analyse des diff~rents pixels re~u~ dans le~ différentes fibre~ du faisceau 156. De fa~on avantageuse, un ou plu~ieurs conduits peuvent 8tre prévu3 dans le bra~ 158 pour er dans l'e~pace 154 s'il y a lieu, un agent 20 fibrinolytique, par exemple plasminogène~, h~iparine, etc., et limiter la quantité de fibrine su~ceptible de s'y former.
La grille 151, pour a part, empêche, en ca~ d'effraction du grillage 160, le pascage dan~ la circula~ion d'élément~ de fibrine ayant une taille dangereuse.
et~Kdiflcatlon Mesure/de la coagulabilit~i ~angulne.
Le dl~po~itif peut avantageusement provoquer et/ou inhiber localement 3ur une petite bandelette la coagulabilité sanguine, la bandelette étant couverte de films moléculaire3 (obtenus par exemple par la méthode de 30 Langmuir-Blodgettj et plong~ dans le ~ang. Les films moléculaires ~ont dop~is par des ligne~ ou point~ ~uperposées de~ diff~irente~ molécule3 coagulantes (telles que prothromblné, thrombine7 fibrinogane avec ponts de Ca~, fibrine monomare) et anticoagulanteq t~els que heparine 35 sul~ate, activateur du plasminogene, ~ pla~minog~ine, plasmine9 protéine C,). Ces groupe~ de molécules fix~is et ,, ~; ,-" "
.
64 l 327838 r~parti~ ~ur le ~upport attirent des molécule~ ~pécifique~qui, d'une part, tendent à compl~ter la cha~ne fonctionnelle de la macro-molécule en question et, d'autre part, de~
molécule~ spécifiques qui tendent à ~'opposer à l'action de ce~ macromolécule~. Le micro-brouillard ou micro-dép8t local qui se forme dan~ le ~ang peut 8tre dosé, par exemple par voie optique, quantitativement et qualitativement. Deux groupee de molécules coaguloactive~, par exemple antagoni~teq, peuvent avantageusement atre placé~ ~ur deux lo pointe~ géométriquement oppo~es et faiblement ~loignée~
1'une de 1'autre, de pr~férence 1 mm ou moin~. ~ifférentq groupe~ antagoniste~ ou au contraite compl~mentairPs, peuvent être ~tages le long d'un cathéter. Les deu~ pointes d'un groupe peuvent ~tre réali~e~ en matériau optiquement conducteur de ~orte que le nuage qui ~e forme entre les pointes agi~e sur la tran~mi~sion de lumi~re d'une pointe l'autre. Ain3i, une anomalie de la coagulation peu~ r~véler immédiatement les molécule~ ou cha~ne~ de réaction~ en manque ou en excès. ~ titre d'exemple, l'une de~ pointe~ de chaque groupe présente de~ couches de Langmuir-Blodgett dopées par de la fibrine monomère, le~ deuxiames pointe~ de chaque groupe présentant respectivement de~ couche~ dopée~
par thrombin~, prot~rombine, héparine, TPA, pla~minogène, pla~mine, protéine C. Le dispositif thrombolitique peut alor~ éventuellement autQmat~qu~ment corrlger certain~
défaut~ de la coagulat~on par injection de ~ubstance~
thrombolytique~ par exemple ou alerter par ~ignau~ sur une télécommande le ~ujet de qon trouble ~anguin afin qu'il prenne la medication adéquate.
Le~ diff~rent~ moyen~ de me~ure de paramètre, tel~ que de~ ~metteur~ et/ou r~cepteur~ la~es et ma~er, ~ventuellement modul~s, ultra-~onore, onore, de me~ure d'imp~dance électrique ou d'électrocardiogramme peuvent, de pr~férence ~tre orienté~ epatialement dan~
l~organisme, par t~lécommande depui~ l'ext~rieur. Dan3 ce ca~, l'énergie néce~saire au mouvement mécanique peut ~tre ...
':
' :'' ~
1 3 2 7 ~ 3 8 ~
~ ;
~o~l~nie pa~ t~l5t~n~m~3~ion, p~ exe~p~a h~llee ~quenc~,, lu 90U~ d~nergi~ du di~po~ Qlon i'lll~ontion pOU~
p~ cxomple, comport~ ~ d ~ une part I url~ pil~, ~ucléaire ou non, ~t d'~utr~ p~rt~ un r~c~ptour i~plant~ d'éne~ie dapul~ j :
5 l ' axt~rieur ~ ~o~ ~ po~x d~ ou~on~ommaelon~ d~ ~ ;
~anoeuvre~ ou inter~entlon~ p~rSiculiare~ d~ di~posit~, ooit po~r r~c}~rger tOllt o~l par~ de ~a oo~r~ : :
AlnAl, p~r ex~mple~ le d~t~3~teur r~cep~u~ : .
ultxssonore lntr~- cu ~uxta~rd~aque p~u~: comporter ~ne ~t~ :
10 ~mettr~c~r~ceptrlce ~bile ou tournant~ ~otor~ p~ : ~
t~ omm~ndQ~ p2rm~t~ant d'~nra~is~rer ~ur ~e m~mol~ du ¦ -dispo~ic~ planS~, un ~chocardio- ou ~chom~dla~lnogramme d'origin~ e~ntral~, cap~bla d'~re rc~rs~mis ~ l'axt~rleur :
par t~l~command~ :.
lS L~3 moyen~ opti~uea ~ndoe~nplqu~s pe~v~t ~galemen~ 4tre o~ientables, par ~xe~pl~ pour explo~er lea :
~tructu~e~ ou c~llules o~e~9~8,et medulla~.
Pone le ca~ o~ la do~e. th~ra~utiqu~ est obt~nue par expre.esion g~n~tique de moyen~ ~itu~s ~r un support .
20 solide dans le. s~ng ou la lymphe, l~expre.~sion d'une mol~cule th~rapeuti~ue., p~r e.xemple thrombolyt~que., peut ~tre ob~e.nu~
par ~r~duct1on d~ ses mol~cule~ ~n&tigues codan~ce.s ~ lon~ue ah~ine~ ~ orien~a~ion oppo~es A~N .m et ARN ~ t activ~ n-tou~e.s de ~es ribo~ome~, et ~6 nombreu6e.s .,er~zymeo amino- ~ ;~S acyl-AP~N.t ~ynthéta~es maint~nue.s ~ proximit~ fon~tionnel.le selon de,6 modes c:onnu~ (par ex~.mple s se.otiotl tr~nscrlte. .
d'~n gène laol~ inclu~ dan~ lln film mol~cul~ire. ~rtigicle.l pe.rme~t~nt l~ pa~6age. d~.~ mol~cule.~ plus petitee t~lle.
~,~ . qu ' al~ide~ amin~, tPA, pla~minog~ns), :'', ~ -Sur la figure 7, on voit un dispositif selon l'invention. Celui-ci comporte une ceinture thoracique 1' susceptible d'être fixée autour du thorax du suje-t. Cette ceinture est, de pré~érence, maintenue par des bretelles scapulaires (non représentées) qui ont, en plus, l'avan~age d'indexer la position angulaire de la ceinture. Cette cein-ture thoracique comporte deux larges électrodes métalliques souples 2', 3' continues ou en spirale ~ui, lorsque la cein-ture est mise en place sur le sujet, sont disposées l'une, 3', sensiblement sternale basse, l'autre, 2', légèrement rétroaxillaire pour l'envoi d'une impulsion de choc de défibrillation. Les deux électrodes 2', 3' sont reliées, par des voies conductrices représentées en traits interrompus, à
une unité centrale 4'. Cette unité centrale est reliée par des voies conductrices à une antenne réceptrice 5' ainsi que par d'autres voies conductrices à un condensateur, ou un ensemble de condensateurs, 6', de grande capacité, par exem-ple 300 joules à 3000 volts. Une pile 7' est associée à
l'unité centrale 4'. Une prise de courant, d'un format spécial, 8 permet la charge du condensateur 6'.
Dans le boitier 1' se trouve aussi un stimulateur implantable, de type orthorythmique POR selon les brevets US-A-3.857.399 et 4.052.991, comprenant une antenne 10' d'émi~sion en spirale. Lorsque la ceinture 1 est con-venablement disposée autour du thorax, l'antenne réceptricese trouve au regard ou à proximité de l'antenne émettrice 10 du dispositif implanté. Le stimu~lateur comporte un cathéter intracardia~ue 11' se terminant par des électrodes de préférence bi-polaires 12'l destinées à être mises en place dans la cavité ventriculair~ droite. Le dispositif comporte encore un cathé~er 13' se t~rminant par un capteur de pres-sion 14. !Le cathéter 13' est également destiné à pénétrer dans la cavité ven~riculaire dxoite puis, de là, à franchir le septum interventriculaire de façon que le capteur de pression 14' puisse pénétrer dans le myocarde ou ventricule gauche. En variante, le capteur 14' peut être agencé sur le ~, .
., ... ,. . .. . ,. . ., ~ -,, ". , ,, .;.:,.,; . :
32783~
cathéter 11' lui-même. ~ ~;
Le stimulateur implanté, qui ne sera pas décrit autre-ment en détail, est d'un type en soi connu, par exemple con-forme aux deux brevets US précités. Il détecte les signaux électriques spontanés du coeur par ses électrodes bipolaires 12' de façon à acquérir l'électrocardiogramme. Si la fréquence spontanée du coeur descend au-dessous d'une cer-taine limite, par exemple au-dessous de 50 (cycles par minute), le stimulateur stimule le coeur, par les électrodes 12', à un rythme de base, par exemple 60, et ce tant qu'un signal électrique spontané ~QRS) ne se sera pas manifesté.
Si au contraire, la fréquence dépasse brusquement une cer-taine valeur, réglable, par exemple de 160/mn, correspondant à une tachycardie, le stimulateur adresse au coeur une suc-cession d'impulsions de stimulation à une fré~uence accruede 19G/mn, ce qui permet dans de nombreux cas de réduire la tachycardie. Un stimulateur de ce genre, conforme aux brevets US précités, est, psaoruselxecmnpqeedevle~n~vue~paurla i t Medtronic sous la dénomination DDD 7008, dans le cas d'une stimulation auriculaire.
Enfin, ce stimulateur comporte en outre des moyens électroniques permettant de déceler, par le biais des élec-trodes 12', une fibrillation ventriculaire. Ces moyens, qui permettent d'analyser l'électrocardiogramme pour en déduire s'il s'agit d'une fibrillation ventriculaire, sont également d'un type connu et ont par exemple été décrits dans le brevet US-Re-27.757, ou dans tout autre moniteur usuel per-mettant la détection d'une fibrillation.
Enfin, le stimulateur comporte un circuit sensible à la pression captée par le capteur 14'.
Les moyens électroniques du stimula~eur sont agencés conformément à l'invention, de façon que, lorsque le stimu-lateur détecte l'apparition de signaux électriques d'une fibrillation strictement ventriculaire (par exemple tachyarythmie supérieure à 200), il vérifie pendant une durée, par exemple, de 4 s, 5 ' il existe une activité de . . . ........ . .
,~ , , : . .
-- 1 32783~

pression satisfaisante détectée par le capteur 14'.
L'activité de pression peut être, pax exemple, obtenue par acquisition d'un au moins des paramètres suivants : ef~on-drement du maximum de la dérivée pression/temps ; effondre-ment de l'intégration de la pression systolique au temps ~llongement de la période de contraction isométrique du coeur ~"preejection period") ; disparition des bruits valvu-laires ; effondrement de toute variation de pression, par exemple au-dessous de 3 cm Hg. Si c0tte activité
hémodynamique minimale reste présente, le stimulateur réagit selon sa programmation normale. Si cette activité
hémodynamique minimale n'est plus présente, le stimulateur adresse, par le biais de son antenne émettrice 10', un signal de déclenchement qui est capté par l'antenne réceptrice 5' de la ceinture thoracique 1'. Les moyens élec-troniques 4' de la ceinture, sensibles à cette réception, après vérification du bon contact des électrodes 2' et 3' avec la peau thoracique et ~érification de l'état de charge du condensateur 6', provoquent l'envoi d'une impulsion de défibrillation par les électrodes 2' et 3'.
Le dispositif peut avantageusement être prévu pour envoyer une nouvelle impulsion si, au bout d'un certain temps, par exemple de l'ordre de 8 à 20 s, les moyens élec-troniques du stimulateur 8' et/ou le capteur 14' ne détectent pas de reprise d'une activité cardiaque satis-faisante.
On a représenté, sur la figure 8, un schéma du stimula-teur qui comporte, relié aux électrodes 12', un circuit électronique usuel de filtrage, d'amplification e~ de mise en forme 15' permettant l'acquisition de l'électrocardiogramme, à savoir notamment l'acquisition du rythme cardiaque spontanée et éventuellement de sa morpholo-gie, adressant les informations, et notamment la fréquence cardiaque ~pontané à un mlcroprocesseur 16~. Le capteur de pression 14' adresse ses signaux à un moyen de mise en forme et d'amplification 17' transmettant les informations de .
"''~ ' . .
' ' ' .'' ~ ;' ~ '', ' ' ', .: : '' ,,: , ~ , ' '' 1 327838 valeur de pression au microprocesseur 16'. Le micropro-cesseur peut, selon le cas, inhiber ou au contraire piloter un générateur d'impulsions de stimulation 18' à une fréquence cho.isie par le microprocesseur 16. Le micropxo-cesseur 16', en cas de détection de ~ibrillat.ion, par exem-ple lorsque les moyens 15' lui envoient un signal de fréquence ~ esrélevée, par exemple superieure à 200/mn, correspondant à la détection de la fibrillation, vérifie s'il reçoit des informations de pression satisfaisantes depuis les moyens 17' et, dans la négative, il ordonne à
l'antenne 10' et aux moyens qui lui sont associés, d'émettre un signal de commande de défibrillation.
On a représenté sur la figure 9 un schéma des moyens électriques et électroniques de la ceinture 1'. Ces moyens comportent, dans le circuit 4', un microprocesseur 19' sus-ceptible de piloter un circuit d'interruption de puissance, par exemple un thyristor 20' qui, normalement, interrompt la liaison entre le condensateur 6' et les électrodes de défibrillation 2', 3'. Le circuit 4' contient encore un cir-cuit de mesure d'impédance 21', relié aux électrodes 2' et3', qui, par microcourant, mesure l'impédance entre les électrodes et adresse le résultat de sa mesure au micropro-cesseur 19'. Au cas où l'impédance dépasse une valeur de seuil réglable pour chaque sujet, le microprocesseur déclenche une alarme par un moyen d'alarme de type audiovisuel 22'. Par ailleurs, le microprocesseur reçoit les in~ormations en provenance de l'antenne 5'.
Le condensateur peut être chargé à partir d'une prise de connexion 8', que le sujet peut relier à un appareil de charge d'un type usuel permettant d'adregser au cond~nsateur un courant de charge. En outre, le disposikif 4' comporte un générateur haute tension continue 23', alimenté par la pile 7' de façon à compenser la perte de charge du condensateur due aux petits courants de fuite qui sont tou-jours présents.
Le microprocesseur est sensible à la charge du condensateur, dont la valeur, réglable, est déterminée par le médecin et ; ; . ~ -1 32783~ :
génère une alarme si cette charge devient insuffisante.
Lorsque le microprocesseur 19' recoit, par l'antenne, le signal provenant du stimulateur 9' et indiquant qu'une fibrillation avec perte de l'hémodynamique est en cours, après avoir fait les vérifications précitées, il actionne l'interrupteur de puissance 20' et autorise par conséquent la décharge brutale du condensateur 6 pendant la durée choisie à l'avance, par exemple 1 ~ 10 ms, pour assurer le choc de dé~ibrillation. Bien entendu, dans les différents schémas des fiyures précitées, on n'a pas représenté les divers ~oyens accessoires usuels de tels circuits élec-troniques tels qu'horloges, alimentations des différents composants, etc.
On comprend également qu'en variante, le cathéter 13' peut être omis et la détection du fonctionnement de l'hémodynamique peut être assurée par un capteur externe, par exemple ~ixé au lobe de l'oreille ou autour d'un doigt, et qui est susceptible d'indiquer la présence ou l'absence du flux hémodynami~ue. Dans ce cas, le stimulateur adresse, par son antenne, une impulsion de commande en direction de la ceinture 1' dès lors ~u'il détecte un phénomène elec-trique cardiaque de nature fibrillatoire ou tachycardique grave. C'est alors le circuit électronique 4' qui vérifie s'il existe une hémodynamique satisfaisante et, dans la négative, provoque l'envoi du choc de défi~rillation.
On comprend, par ailleurs, que la ceinture thoracique 1' peut encore comporter, sur sa surface orientée vers le thorax, une pluralité d'électrodes de détection et/ou de~
stimulation, à la manière de la ceinture decrite dans le brevet FR-A-1.237.702 (19S3). Ces ~lectrodes peuvent égale-ment servir à l'envoi d'un choc de défibrillation si elles ont une surface su~fisan~e. Ces électrode~, par ailleurs, peuvent permettre de détecter l'électrocardiogramme à la place du stimulateur interne 9', ou bien encore servir à une 3~ stimulation par l'extérieur, à la fa$on décrite par exemple dans le brevet français précité. L'avantage de l'utilisation : .
.: . I
1 32783~ ~
. .

d'un grand nombre d'électrodes disséminées sur la ceinture, en choisissant celles des électrodes que l'on utilise, est d'assurer des stimulations ou des défibrillations ayant des orientations spatiales particulières.
En se référant à la figure 10, on voit une vue d'une sangle abdominale complémentaire 30' pxésentant une partie ventrale élar~ie 31 et des parties 32', 33' destinées à être réunies dans le dos. Dans sa partie 31', la matière textile ou plastique est extrêmement fine et deformable tout en présentant une grande résistance à la traction. Sur cette partie 31 se trouve appliqués une pluralité d'éléments moteurs longitudinaux 34' respectivement alimentés par des conducteurs en provenance d'un circuit de connexion 35' et susceptibles d'être alimentés à partir d'une prise de courant 36 fixée sur la ceinture. Un cordon conducteur 37' permet une liaison électrique entre la boîte de connexion 35' et les moyens électroniques 4' de la ceinture thoracique 1 ' .
En se référant aux figures 11, 12, on voit de façon schématique un exemple de la structure interne d'un élément longitudinal autocontractile 34', selon une coupe horizon-tale (fig. 11), lorsque la ceinture est dans sa position verticale comme représenté sur la figure 10.
Chaque élément 34 comporte une gaine souple déformable électriquement isolante 37 ayant une section transversale par exemple rectangulaire, et dont les petits côtés sont fixés à des replis correspondants 38 de la'~aroi de ceinture 31. Dans cette gaine sont disposés deux éléments électrostatiques. L'un de ces éléments se présente SOU5 forme d'une bande métallique souple conduc~rice 40 revêtue d'une couche isolante élec~rique extrêmement mince à très haut pouvoir d'isolation et susceptible de suivre etroite-ment les déformations de la bande. Ce~te couche d'iisolazt est représentée en trait fort 41 sur les figures ~ et -~.
Périodiquement, la bande 40 chevauche des éléments minces plus rigides isolants 42 de forme généxalement rectangulaire . ~ . , , . ~ ~ ,, . ; , ; , _ 72 et dont les extrémités 43, qui dépassent de la bande, sont rendues solidaires de la gaine 31 et du repli 38 au même emplacement. Une deuxième bande 44, identique à la première et comme elle revêtue d'un isolant 45, entoure également, en les chevauchant, des éléments rectangulaires rigides 46 identiques aux éléments 42, les deux bandes étant assemblées de façon à réaliser une imbrication. Au repos, les éléments transversaux consécutifs des deux bandes, ~ormés chacun par deux épaisseurs de bande et un élément rigide situé entre elles, se trouvent espacés d'une distance inférieure à 1 mm.
Si l'on applique une tension élevée positive à l'une des bandes et une tension élevée néyative à l'autre bande, les différents éléments transversaux vont violemment s'attirer les uns les autres jus~u'à ce que les couches diélectriques des différents éléments soient amenées en contact. On pro-voque ainsi un raccourcissement de l'élément contractile 34.
Si, au contraire, on applique une tension elevée de même signe aux deux bandes cette fois rapprochées, les bandes auront tendance à se repo~lsser violemment. Le circuit de commutation 35 est relié électriquement aux dif~érentes bandes afin de les mettre alternativement aux tensions voulues, l'énergie motrice pouvant être amenée à la ceinture par l'intermédiaire de la prise 36.
Les bandes peuvent être extrêmement minces, voire non métalliques, de l'ordre du micron ou inférieur, la con-tinuité électrique pouvant être assurée par métallisation.
La couche isolante peut être de l'ordre d'une fraction ~e micron à 50 microns. La piaque rigide 42' ou 46' est aussi mince que possible.
En variante, les éléments rigides peuvent être omis ou remplacés par une isolation relativement rigide, extérieure au repli de la bande et remplaçant l'isolant 41', 45'.
La bande abdominale peut également être contractée par des moyens électromagnéti~ues. Par exemple, une réalisation simple consiste à disposer, le ~ong de la bande, une succes-sion d'électro-aimants, le noyau mobile attiré par un ~: :
'~ ' ' ' '; ' '~ , ' 1' ~ ' : . - : . . , :; :
~ 327~38 électro-aimant donné étant fixé à la bobine de l'électro-aimant consécutif, et ainsi de suite, de façon que l'actionnement de la totalité des aimants provoque une diminution de longueur de la ceinture égale à la somme des courses des noyaux mobiles.
Le circuit 3S' est relié par le cordon conducteur 37' au circuit électronique 4 de la ceinture thoracique pour etre mis en oeuvre lorsque la ceinture thoracique a, comme décrit ci-dessus, constaté, so:it directement par le biais d'un capteur hémodynamique externe, soit par l'intermédiaire du capteur de pression associé au stimulateur interne, absence/d~une hémodynamique convenable, auquel cas le cir-cuit 35' actionne alternativement les éléments électrosta-tiques ou électromagnétiques des différentes bandes contrac-tiles 34', à une fréquence par exemple de l'ordre de 20 parminute, provoquant ainsi des contractions rythmiques de l'épigastre et des côtes sus-jacentes, qui assurent une respiration abdominale auxiliaire. ' On conçoit également que l'on pourrait rendre autocon-tractile, de la même façon, la ceinture thoracique afin deréaliser, par ce biais, un massage cardiaque externe.
On comprend également que l'on pourrait provoquer les contractions de la sangle abdominale et/ou de la ceinture thoracique par d'autres moyens moteurs, notamment hydrau-liques ou pneumatiques, mais ceux-ci nécessitent alors la présence, par exemple, d'une pompe, par e~emple piézo-élecrique, ou d'une autre source de fluide comprimé.
En se référant à la figure 13, on a représente trois bandes épicardiques autocontractiles 51', 52', 53' disposées autour de la zone ventriculaire du muscle cardiaqiue. Ces bandes autocontractiles sont susceptible de se contracter, de préférence péristaltiquement comme dans la contraction naturelle et automatiquement ajustables pour un rendement hémodynamique élevé, par les mêmes moyens électrostatiques ou électromagnétiques que la bande abdominale précitée, ces moyens étant aussi miniaturisés que possible. Chaque bande , ~ ~ ,~ . , . '. ';
~,- . : ~ . ,~ : . - ;.

~ peut présenter en fait des zones contractiles séparees par des zones non-contractiles constituées de bandelettes 54' pénétrant, après incision et suture, sur une certaine pro-fondeur dans le muscle cardiaque, les bandes pouvant être, par ailleurs, cousues sur l'épicarde. La bande peut aussi porter des électrodes 55' sur sa face épicardique, continue entre les bandelettes. Ces bandelettes 54' peuvent être, en outre, conductrices et former ainsi des électrodes intramyo~
cardiques réparties autour du myocarde ventriculaire, une pluralité de conducteurs 56' desservant les di~férentes électrodes qui sont convenablement repérées dans l'espace au moment de la pose. L'alimentation en tension des différents éléments électrostatiques ou électromagnétiques des bandes est assurée par des conducteurs, non représentés, ~ui a~outissent à une source électrique de tension convenable qui peut etre implantée ou externe. Dans ce dPrnier cas, un conducteur transcutané est préféré, le passage à travers la peau s'ef~ectuant selon une technique déjà connue, mais un passage non transcutané est possible, soit par accouplement ~ '~
magnétique cylindr.ique, soit par couplage électromagnétique (F. Zacouto, Aperçu sur l'Expérimentation des Pompes Sanguines Implantables, Réanimation et Organes artificiels.
- Tome 2 ~1965) n- 2, Editeur Masson et Cie, Paris, p. 155- ~ ;
181). ~ ;
Bien entendu, les bandes présentent, aux emplacements nécessaires, des ponts asse~ rigides passant par dessus les ~-coronaires sans les comprimer. ~;
La pose de ces bandes nécessite une thoracotomie e~ une adaptation exacte des bandes sur l'épicarde.
De façon avantageuse, les contractions des bandes con-tractiles peuvent être declenchées par la détec~ion des ondes de pression du mécanogramme par le capteur de pression 14, de sorte que la contraction des bandes sert uniquement à
amplifier et prolonger la contraction naturelle régionale ou générale du muscle cardiaque. En variante, en cas de muscle cardiaque comFlètement dé~aillant, la contraction des bandes .
.. . . ........................................... .
, ~ .

autocontractiles peut être pilotée, par exemple, par une base de temps convenable du stimulateur implanté, de préférence sous le contrôle d'une autorégulation hémodynamique, par exemple par détection des pressions et débits sanguins intraventriculaires, intramyocardiques ou artériels.
Les bandes présentent également l'avantage de contenir le muscle cardiaque et d'éviter une dilatation de celui-ci.
Si nécessaire, on peut réaliser, par les techniques decrites par exemple dans le bxevet français FR-A-1.515.319 et son addiion, la mise en place d'un tube transmyocardique au niveau apical de façon à faire communiquer le ventri-cule gauche avec un dispositif contractile auxiliaire ou supplétif deskiné, soit à faire refluer vers le ventricule, à chaque systole, du sang sous pression préalablement recueilli, pour augmenter le débit cardiaque, soit à
réaliser une dérivation ventriculo-aortique comme décrit par exemple par F. ZACOUTO "Sur l'évolution des circulations assistées, Extraits de la Biologie Médiralel~ (1971) 26, av.
de l'Observatoire, Paris, Vol. LX, n' 1, p. 14-34.
Un tel ventricule artificiel (pour lequel les moyens auto-contractiles n'ont pas été représenté~) est désigné par 61 sur le dessin. A ce ventricule artificiel 61', on peut avantageusement associer un ballonnet 62' disposé dans le tube transmyocardique, ce ballonnet pouvant être gonflé ou dégonflé, pour la fermeture ou l'ouverture du ventricul~, automatique~ment ou manuellement à l'aide d'un fluide amené
par un conduit souple extrapleural 63'. De façon avan-tageuse, un drain 64 abou~it dans le ventricule arti~iciel afin de pouvoir assuxer le drainage e~ le lavage du ventri-cule, ainsi ~u'éventuellement une per~usion médicamenteuse, à l'intérieur de la cavité. Une pompe à médicament~ 65' peut égalemen~ aboutir dans le ventricule en étant reliée par un conduit 66' de façon à pouvoir injecter sélectivement une ou plusieurs drogues, telles que par exemple de l'héparine, manuellement ou automatiquement. Un autre conduit peut être : :
. :
- , : . . ., , . ~ . . . : . ............ , .. , ~ .
1 ~27838 prévu pour aboutir au niveau de l~ surface d'un anneau auto-contractile cardiaque afin de pouvoir introduire un fibro-scope orientable pour explorer visuellement les surfaces cardiaques et juxtacardiaques.
Les différenks conduits référencés sont amenés soit vers une extrémité sous-cutanée, soit par voie transcutanée, à des dispositifs e~ternes permettant leur mise en oeuvre.
La présente invention propose de fournir un autre dispositif pour réduire les tachycardies, réalisé sous forme d'un stimulateur électrique et susceptible d'être utilisé
soit seul, soit en combinaison, par exemple, avec un dispo-sitif du type décrit ci-dessus avec son défibrillateur implanté ou non.
On a déjà essayé de réduire des tachycardies par pilo-tage manuel d'un stimulateur externe en adressant des impul-sions de stimulation pairées, c'est-à-dire suivant cha~ue complexe ORS, en faisant varier la durée de couplage par tâtonnement jusqu'à obtenir une division par deux, apparente et stable, de la ~réquence cardiaque et une modification correspondante du ventriculogramme avec une amélioration sensible des conditions hémodynamiques. Cette amélioration peut être expliquée par le ~ait que, lorsque la stimulation pairée intervient opportunément pendant l'intervalle systo-lique dans lequel le muscle cardiaque est contracté au max-imum, une dépolarisation artificielle est réalisée,empêchant la survenue du prochain complexe électri~ue naturel de sorte que la durée diastolique s'accroît. Voir par exemple von E. Domanig et al., Verhandlungen Der Deutschen Gesellschaft Fur Rreislaufforschung, Dr. Dietrich Steinkopff Verlag, Darmstadt (1969) 294-299.
De tels procédés n'ont cependant pas pu aboutir à une utilisation clinique du fait de l'apparition de troubles graves du rythme parfois avec fibrillation ventriculaire.
La présente invention a donc pour objectif de remédier-à ces inconvénients et de fournir un dispositif de stimula-tion cardia~ue pour le traitement e~ la réduction des 1 327~38 extrasystoles automatiquement sélectionnées et des tachycar-dies, susceptible d'envoyer des impulsions électriques de stimulation pendant un intervalle systolique correspondant à
la contraction du muscle cardiaque, de façon à réduire la tachycardie, et ceci sans risquer de dégrader le bilan énergétique du muscle cardiaque, les myocardes ventricu- ;
laires gauche et droit étant de préférence tra.ités séparément lorsque leur contraction mécanique est décalée de plus de 30 ms.
L'invention a pour objet un dispositif de réduction des tachycardies comprenant :
- des moyens de détection du rythme cardiaque et de l'électrocardiogramme , tels que par exemple des électrodes implantées ; ~ .
- des moyens de stimulation pour adresser une impulsion ou un groupe d'impulsions de stimulation au muscle car-diaque, par exemple pax le moyen d'électrodes implantées ;
- et une source d'énergie, par exemple implantée ;
caractérisé en ce qu'il comporte :
- des moyens pour adresser au muscle cardiaque une stimulation électrique pairée, ou couplée de façon simi-laire, à un évènement périodique du cycle cardiaque ;
- des moyens de détection périodique d'un phénomène cardiaque lié à la contraction maximale et/ou au métabolisme du muscle cardiaque ;
- des moyens électroniques sensibles auxdits moyens de détection périodique du phénomène cardiaque et susceptibles automatiquement de modifier le couplage de la stimulation et/ou d'arrêter ladite stimulation, en fonction de ladite détection.
Les moyens sensibles au rythme cardiaque pour détecter une tachycardie peuvent être de tous types connus. Ces moy-ens p~uvent notamment, d'une facon connue, exploiter les signaux électriques spontanés, et notamment les complexes ~RS, détectés par les électrodes de détection du rythme car-diaque, et en déduire la fréquence cardiaque, soit -1 327~38 . .
instantanément, sur un seul cycle cardiaque, soit en établissant une moyenne de fréquence sur plusieurs cycles successifs, ou encore en comptant le nombre de cycles dans un intervalle de temps donné (voir par exemple le brevet US-A-4.05Z.991).
Tous autres moyens y compris ceux utilisant d'autres phénomènes, tels que par exemple les pulsa~ions hémodynamiques, peuvent être utilisés.
Les moyens pour adresser au muscle cardiaque une stimu-lation électrique pairée, c'est-à-dire couplée à un évènement périodique du cycle cardiaque, peuvent également incluxe des moyens électroniques usuels, ces moyens étant agencés pour adresser une impulsion de stimulation, ou un train d'impulsions de stimulation, par le biais d'électrodes implantées, après une durée déterminée et qui suit l'acquisition de l'évènement périodique choisi du muscle cardiaque. De pré~érence, on utilise les électrodes 12 du stimulateur.
Cet évènement peut être un événement tel qu'un signal électrique, par exemple le complexe QRS ou plu5 précisément l'onde R, ou bien au contraire le moment d'envoi de la stimulation précédente, c'est-à-dire un s.ignal non spontané.
Cet évènement périodique peut également être mécanique ou hémodynamique, et notamment lié à l'onde systolique du mécano~ramme. Il peut s'agir d'un évènement lié a l'onde systolique du dernier cycle achevé ou encore même du.cycle en couxs, auquel cas la durée déterminée de couplage est, bien entendu, extrêmement courte. Il peut s'agir, notamment, d'une valeur de pression, d'terminée par un capteur de pres-sion intraventriculaire par exemple, ou bien d'un point par-ticulier du mécanogramme de pression, par exemple un point de transition, ou même d'une autre manifestation liée au mécanogramme telle que par exemple le bruit d'ouverture d'une valve cardiaque détectée par microphone.
Les moyens de détection d'un phénomène lié a la con-traction maximale et/ou au métabolisme du muscle cardiaque ,'~.
~ . . .. .

peuvent être notamment l'un des suivants, plusieurs de ces moyens pouvant avantageusement ê-tre associes : --- des moyens d'acquisition des mécanogrammes ventricu-laires droit et/ou gauche, tels que par exemple un capteur de pression, relié à des moyens susceptibles d'analyser les mécanogrammes et de détecter une anomalie de la forme des mécanogrammes et de leur intervalle ou d'une partie de celui-ci (par exemple le capteur 14);
- des moyens comprenant un ou des capteurs de paramètres biochimiques, notamment concentration en catécholamines, la pression d'oxygène ou C02, ou le pH, ou la température, de préférence dans une cav.ité cardiaque telle que le ventricule droit ;
- des moyens d'acquisition du débit cardiaque.
Ces moyens d'acquisition peuvent avantageusement S~ s{rS
comprendre des moyens d'analyse, tels que par exemple un microprocesseur permettant de comparer le mécanogramme ou la partie du mécanogramme dont l'acquisition vient d'etre faite, à un ensemble de référence ou, s'il s'agit de mesure de paramètres biochimiques, à une ou des valeurs de référence.
Les moyens électroniques, sensibles aux moyens de détection périodique du phénomène cardiaque, comportent de préférence un circuit ou un microprocesseur, qui peut être également utilisé pour l'acquisition de la détection du phénomene cardiaque en provenance des capteurs.
Ces moyens électroniques sont agencés, par exemple, de façon à pouvoir modifier la durée de couplage déterminée, c'est-à-dire la durée séparant l'évènement périodique du cycle cardiaque qui a été choisi et le moment de l'envoi de l'impulsion, en fonction de la qualité détectée des demande et dépense énergétiques du muscle cardia~ue, de préférence des ventricules gauche et droit à chaque cycle.
Dans une forme de réalisation, tant que le dispositif estime que 'la contraction et/ou le metabolisme est normal, il ne modifie pas ladite durée. ~n cas d'anomalie, il ! . .
1 327~38 modifie la durée, soit suivant un balayage systématique, par exemple un balayage en diminution de ladite durée, soit en fonction d'instructions pré-établies.
Dans une autre forme de réalisation, en cas d'apparition d'une baisse de la qualité de la disponibilité
énergétique, lesdits moyens électroniques supprlment les stimulations, laissant alors le coeur fonctionner à son rythme propre ou st~é.
On préférera combiner les deux formes de réalisation de sorte ~ue le dispositif, en cas de baisse de la qualité de fonctionnement du muscle cardiaque, tentera d'abord, en modifiant ladite durée déterminée de couplage, de rétablir la qua].ité et, si au bout d'un nombre prédéterminé, par exemple, de cycles, cette qualité n'a pas pu être rétablie, il abandonnera la sti.mulation.
Le dispositif selon l'invention peut être réal.isé sous forme d'une unité susceptible d'être implantée telle ~uelle.
Cependant, il peut également être associé à un stimulateur cardiaque usuel à la demande, d'un type ~uelconque, par exemple, du type DDD ou non, ou encore à un stimulateur anti-tachycardique tel que décrit, par exemple dans les brevets US préci.tés.
Lorsque le dispositif est ainsi combiné à
d'autres moyens de stimulation, on comprend ~u'il peut avantageusement partager avec ceux-ci les électrodes de détection et le'6 électrodes de stimulation du muscle, la source d'énergie implantée et, le cas échéant, les moyens sensibles au rythme cardiaque pour détecter la tachycardie et les moyens pour adresser au muscle cardiaque la stimula-tion. Il peut égalemen~ par~ager des moyens électroniquestels que par exemple un microprocesseur. Le dispositif peut également êre associé à un défibrillateur automati~ue externe ou implanté ~t, dans ce cas, il peut avantageusement être sensible à la sur~enue d'une impulsion de défibrillation. Par exemple, il peut e~re agencé pour ~tre rendu inopérant après la survenue d'une impulsion de - . -. -.~ ~ ~ , , j,. . .

' 81 défibrillation, ou bien dans le cas où plusieurs impulsions de défibrillation se produisent à l'intérieur d'un inter-valle de temps déterminé, ou après un nombre de cycles déterminé.
~' :
~: ....
.

Claims (79)

REVENDICATIONS

1. Dispositif de protection contre les affections liées à
la coagulation sanguine, et notamment thromboses, embolies, coagulopathies, hémorragies, hémopathies et présence d'éléments cellulaires anormaux dans le sang, caractérisé en ce qu'il comprend: (a) des premiers moyens implantables pour mesurer en continu, ou périodiquement, au moins un paramètre biologique susceptible de précéder ou d'accompagner une affection liée à la coagulation, et comprenant, dans un vaisseau ou une cavité
sanguine, au moins un moyen de présentation pour présenter au sang, ou à la lymphe, un élément agencé pour faciliter une variation dudit paramètre biologique, et des moyens de capteur sensibles à cette variation dudit paramètre; (b) des seconds moyens implantables déterminant un ou plusieurs seuils auxquels ledit paramètre est comparé; et (c) des troisièmes moyens implantables sensibles au dépassement de ce(s) seuil(s) pour délivrer au sang une dose d'une ou plusieurs substances actives sur la coagulation.

2. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que lesdits premiers moyens comprennent un moyen de présentation susceptible d'être place dans une cavité ou un vaisseau sanguin ou lymphatique, pour présenter au sang, ou à la lymphe, un élément agencé pour faciliter une variation locale dudit paramètre biologigue, et des moyens de capteurs à proximité dudit élément et sensibles à ladite variation.

3. Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce que ledit élément comporte au moins un facteur de la coagulation sanguine, agence pour être entouré par le sang ou la lymphe.

4. Dispositif selon la revendication 3, caractérisé en ce que ledit facteur est la fibrine ou un de ses précurseurs.

5. Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens de présentation disposés sur des pointes faiblement distantes l'une de l'autre.

6. Dispositif selon la revendication 5, caractérisé en ce que les éléments présentés sur lesdites pointes sont choisis parmi les suivants: fibrine, ses dérivés ou précurseurs, prothrombine, prothrombinase, plasminogène, plasmine, protéine C, endothéline, sérotonine, catécholamines, neuropeptides Y, activateurs du plasminogène ou ses inhibiteurs.

7. Dispositif selon la revendication 5, caractérisé en ce que lesdits éléments sont fixés sur un support insoluble.

8. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que lesdits premiers moyens comportent un capteur sensible aux éléments qui sont choisis parmis les suivants: calcium, ions H+.

9. Dispositif selon l'une des revendications 2 à 4, caractérisé en ce que lesdits premiers moyens comportent un capteur optique.

10. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que lesdits premiers moyens comportent un capteur sensible à une impédance électrique.

11. Dispositif selon l'une des revendications 2 à 4, caractérisé en ce que lesdits premiers moyens sont sensibles à des variations de facteurs locaux de la coagulation variant en fonction des champs ou courants électriques locaux.

12. Dispositif selon l'une des revendications 2 à 4, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens de détection du cycle cardiaque ou du pouls et commandant l'acquisition des mesures dudit paramètre biologique en des instants prédéterminés du cycle cardiaque.

13. Dispositif selon l'une des revendications 2 à 4, caractérisé en ce que lesdits premiers moyens comportent un capteur sensible à l'épaisseur d'un dépôt dudit élément.

14. Dispositif selon l'une des revendications 2 à 4, caractérisé en ce qu'il comporte au moins un autre premier moyen sensible à au moins un paramètre biologique.

15. Dispositif selon la revendication 14, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens pour mesurer l'impédance d'une voie vasculaire.

16. Dispositif selon la revendication 14, caractérisé en ce que lesdits moyens pour mesurer l'impédance sont disposés dans ou autour d'une artère, notamment coronaire.

17. Dispositif selon la revendication 15, caractérisé en ce que lesdits moyens pour mesurer l'impédance sont disposés dans le myocarde.

18. Dispositif selon la revendication 15, caractérisé en ce qu'il comporte une source électrique reliée à des moyens d'électrodes pour une émission destinée à la mesure d'une impédance électrique, à au moins une fréquence comprise entre quelques kHz et un ou quelques MHz.

19. Dispositif selon la revendication 15, caractérisé en ce que le dispositif comporte des premiers moyens sensibles à la différence de deux desdites impédances successivement mesurées.

20. Dispositif selon la revendication 19, caractérisé en ce que lesdits premiers moyens sont sensibles à ladite différence entre la valeur maximale et la valeur minimale desdites impédances mesurées dans un même cycle cardiaque.

21. Dispositif selon la revendication 15, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens d'acquisition d'une courbe de mesure desdites impédances et des moyens sensibles au décalage du décours de ladite courbe de mesure d'impédance susceptible de se produire entre deux cycles cardiaques.

22. Dispositif selon la revendication 15, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens d'électrodes pour former des axes de mesure distincts et acquérir un vectogramme des variations d'impédance électrique de coeur.

23. Dispositif selon la revendication 14, caractérisé en ce qu'il comporte au moins un capteur de pression sensible à la pression sanguine ou myocardique.

24. Dispositif selon la revendication 23, caractérisé en ce qu'il comporte au moins deux capteurs de pression espacés le long d'une voie vasculaire ou cardiaque et des moyens sensibles au décalage entre l'établissement des pressions captées par lesdits capteurs.

25. Dispositif selon la revendication 14, caractérisé en ce qu'il comporte au moins un capteur sensible à une déformation géométrique d'une voie cardiaque ou vasculaire.

26. Dispositif selon la revendication 25, caractérisé en ce que ledit capteur est une jauge de contrainte disposée sur un vaisseau.

27. Dispositif selon la revendication 25 caractérisé en ce que ledit capteur comporte un émetteur ultrasonore.

28. Dispositif selon la revendication 27, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens de capteurs susceptibles de mesurer la durée du transit ultrasonore dans la voie vasculaire ou cardiaque.

29. Dispositif selon la revendication 25, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens reliés auxdits capteurs et sensibles à
l'amplitude de la déformation géométrique pendant un cycle.

30. Dispositif selon la revendication 25, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens sensibles au décalage du décours de la courbe de déformation géométrique entre deux cycles.

31. Dispositif selon la revendication 14, caractérisé en ce qu'il comporte au moins un capteur sensible à une concentration ionique et disposé au voisinage d'une zone à risque.

32. Dispositif selon la revendication 31, caractérisé en ce que les ions de ladite concentration ionique sont choisis parmi les ions potassium, H+, sodium, chlore, calcium, magnésium, phosphore.

33. Dispositif selon la revendication 14, caractérisé en ce qu'il comporte au moins un capteur sensible à un paramètre tel que teneur en oxygène, CO2, CO, hémoglobine ou dérivés, myoglobine, myosine, disposé, au voisinage d'une zone à risque.

34. Dispositif selon la revendication 14, caractérisé en ce qu'il comporte au moins un capteur de température sensible à la température différentielle au voisinage d'une zone à risque.

35. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à
4, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens d'acquisition de l'électrocardiogramme.

36. Dispositif selon la revendication 35, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens sensibles au rythme cardiaque.

37. Dispositif selon la revendication 35, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens sensibles 3 la forme de l'électrogenèse cardiaque et notamment aux décalages des segments ST de ladite electrogenèse.

38. Dispositif selon la revendication 35, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens d'électrodes endocavitaires pour l'acquisition de l'électrocardiogramme.

39. Dispositif selon la revendication 35, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens d'électrodes intramyocardiques pour l'acquisition de l'électrocardiogramme.

40. Dispositif selon la revendication 35, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens sensibles à une anomalie électrique cardiaque dépassant une valeur de seuil pour provoquer la délivrance d'un médicament.

41. Dispositif selon la revendication 35, caractérisé en ce qu'il comporte des électrodes de détection électrique disposées sur plusieurs axes géométriques pour l'acquisition du vectocardiogramme et des moyens sensibles à une modification du vectocardiogramme au-delà d'un seuil pour provoquer la libération d'une dose de médicament.

42. Dispositif selon la revendication 14, caractérisé en ce qu'il comporte au moins un capteur sensible aux bruits spontanés du coeur.

43. Dispositif selon la revendication 14, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens pour générer des sons ou ultrasons dans le coeur ou dans une voie vasculaire, ainsi que des moyens sensibles à la propagation ou l'absorption desdits sons ou ultrasons.

44. Dispositif selon la revendication 43, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens générant les sons ou ultrasons avec une variation rapide de fréquence sur une plage de fréquences.

45. Dispositif selon la revendication 43, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens sensibles à une fréquence de résonance desdits sons ou ultrasons.

46. Dispositif selon la revendication 13, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens d'électrodes alimentés en un courant pour mesurer l'impédance dudit dépôt.

47. Dispositif selon la revendication 13, caractérisé en ce qu'il comporte, au voisinage dudit support, surface ou cavité, des moyens d'émission et de réception lumineuse sensibles à
l'épaisseur dudit dépôt.

48. Dispositif selon la revendication 13, caractérisé en ce qu'il comporte, au voisinage dudit support ou cavité, des moyens d'émission sonore ou ultrasonore et des moyens de capteurs sonores ou ultrasonores sensibles à la résonance dudit dépôt.

49. Dispositif selon la revendication 13, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens d'émission ultrasonore et de réception ultrasonore sensibles à la résonance correspondant au facteur dans le sang.

50. Dispositif selon la revendication 14, caractérisée en ce qu'il comporte des moyens d'émission sonore ou ultrasonore et un capteur sonore ou ultrasonore, orientés dans une voie vasculaire ou cardiaque pour émettre des sons ou ultrasons avec une variation de fréquence rapide et détecter la résonance du sang dans ladite voie.

51. Dispositif selon la revendication 50, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens pour provoquer l'émission et la mesure en des moments déterminés du cycle cardiovasculaire, notamment pendant une systole ou une diastole.

52. Dispositif selon la revendication 14, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens optiques d'acquisition d'une couleur ou image dans le sang circulant ou une paroi cardiaque ou artérielle ou la moelle osseuse.

53. Dispositif selon la revendication 52, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens permettant de compter les éléments figurés du sang.

54. Dispositif selon la revendication 14, caractérisé en ce que l'on effectue la mesure desdits autres paramètres de façon périodique en association avec les cycles cardiaques ou artériels.

55. Dispositif selon la revendication 12, caractérisé en ce que l'on mesure les paramètres plusieurs fois pendant un cycle et que l'on compare auxdits moyens de seuil la variation de paramètre pendant le cycle.

56. Dispositif selon la revendication 35, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens sensibles à l'électrogenèse cardiaque, lesdits moyens étant reliés à des moyens de détermination de seuil pour modifier les seuils.

57. Dispositif selon la revendication 35, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens sensibles à l'électrogenèse cardiaque, reliés aux moyens de libération de dose pour autoriser ou inhiber ladite libération.

58. Dispositif selon la revendication 35, caractérisé en ce qu'il comporte un stimulateur cardiaque.

59. Dispositif selon la revendication 35, caractérisé en ce qu'il comporte un défibrillateur cardiaque.

60. Dispositif selon la revendication 58, caractérisé en ce que ledit stimulateur est muni de moyens antitachyarythmiques.

61. Dispositif selon la revendication 35, caractérisé en ce qu'il comprend, en combinaison, un stimulateur électrique orthorythmique portatif avec des électrodes permettant de détecter le rythme cardiaque et d'adresser des impulsions de stimulation au coeur, et un défibrillateur portatif comprenant une source d'énergie et des électrodes de défibrillation et des moyens de détection d'une fibrillation ou tachycardie rapide, pour mettre en oeuvre ledit défibrillateur, ledit stimulateur étant constitué
d'un circuit électronique protégé en cas de mise en oeuvre de la défibrillation, ainsi que des moyens de détection de l'hémodynamique et susceptibles d'empêcher le fonctionnement du défibrillateur tant qu'un fonctionnement hémodynamique suffisant reste détecté.

62. Dispositif selon la revendication 61, caractérisé en ce qu'il comporte un défibrillateur externe comportant, sur une ceinture ou autre harnais thoracique, au moins deux électrodes cutanées de défibrillation disposées en opposition sur le thorax, les électrodes en opposition étant de polarités opposées.

63. Dispositif selon la revendication 61, caractérisé en ce que le défibrillateur comporte, à l'extérieur, une ou plusieurs électrodes cutanées de même polarité, et au moins une électrode intra-cardiaque de polarité opposée, ainsi que des moyens de liaison électromagnétique disposés de part et d'autre de la peau pour compléter le circuit entre électrodes externe et interne.

64. Dispositif selon la revendication 62, caractérisé en ce qu'il comporte une source d'énergie pour des chocs de défibrillation et comprenant un ou plusieurs condensateurs fixés sur une ceinture ou harnais thoracique.

65. Dispositif selon la revendication 61, caractérisé en ce qu'il comporte, pour fournir l'énergie nécessaire à un choc de défibrillation, au moins un condensateur, une pile susceptible de suppléer au courant de fuite des condensateurs ainsi qu'un moyen ou prise de recharge de condensateur.

66. Dispositif selon la revendication 61, caractérisé en ce que les moyens de détection de l'hemodynamique comportent au moins un capteur de pression intra-cardiaque.

67. Dispositif selon la revendication 61, caractérisé en ce qu'il comporte une ceinture thoracique comprenant des moyens autocontractiles ou moteurs susceptibles de réduire sa circonférence et de pratiquer un massage cardiaque à une fréquence de l'ordre de 20 à 60/mn, lesdits moyens étant sensibles aux moyens de détection de l'hémodynamique.

68. Dispositif selon la revendication 61, caractérisé en ce qu'il comporte une sangle abdominale munie de moyens contractiles ou moteurs susceptibles d'en réduire la circonférence pour assurer une assistance respiratoire.

69. Dispositif selon la revendication 67, caractérisé en ce que lesdits moyens autocontractiles ou moteurs sont de type électrostatique.

70. Dispositif selon la revendication 67, caractérisé en ce que lesdits moyens autocontractiles ou moteurs sont de type électromagnétique.

71. Dispositif selon la revendication 61, caractérisé en ce qu'il comporte, autour du muscle cardiaque au niveau des ventricules, au moins une bande susceptible de s'opposer à une dilatation progressive des cavités cardiaques.

72. Dispositif selon la revendication 71, caractérisé en ce que ladite bande est autocontractile et comporte des segments non-autocontractiles insérés dans le muscle cardiaque.

73. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comporte un tube transapical du ventricule gauche reliable à
une pompe sanguine aboutissant à l'aorte.

74. Dispositif selon la revendication 61, caractérisé en ce que ledit stimulateur comprend des moyens pour le traitement sélectif des extra-systoles isolées ou pairées, par déclenchement d'une stimulation consécutive à rythme temporairement plus rapide, pilotée par l'extra-systole elle-même.

75. Dispositif selon la revendication 61, caractérisé en ce que ledit stimulateur comporte des moyens susceptibles de générer une stimulation à une fréquence déterminée, notamment supérieure, en réponse à une détection d'une activité tachycardique.

76. Dispositif selon la revendication 61, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens pour la détection périodique automatique du seuil d'excitabilité du myocarde par envoi d'impulsions préférentiellement infra-liminaires.

77. Dispositif selon la revendication 61, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens sensibles au rythme cardiaque pour détecter une tachycardie, des moyens pour adresser au muscle cardiaque une stimulation électrique pairée ou couplée de façon similaire à un événement périodique du cycle cardiaque, des moyens de détection périodique d'un phénomène cardiaque lié à la contraction maximale ou au métabolisme du muscle cardiaque, et des moyens électroniques sensibles auxdits moyens de détection périodique du phénomène cardiaque et susceptibles de modifier ladite stimulation en fonction de ladite détection.

78. Dispositif selon la revendication 77, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens pour détecter un événement périodique tel qu'un signal électrique, notamment le complexe QRS ou le moment d'envoi de la stimulation précédente, ou un événement mécanique ou hémodynamique lié à l'onde systolique du mécanogramme.

79. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comporte, sur un support implanté, des moyens d'expression ou traduction génétique d'une dose d'agent thérapeutique.