CN101903039B - 用于溶栓的新型患者亚群 - Google Patents

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Abstract

一种以溶栓性治疗中风患者的方法，其中患者在治疗前被诊断为特别是表现出处于风险的脑组织，大脑动脉闭塞和/或绝对“不匹配容量”。

Description

用于溶栓的新型患者亚群
本发明涉及用于在中风治疗中溶栓的独特的患者群体。 
中风是心血管疾病和癌症之后的第三大致死原因。每年仅仅在美国就有750,000名患者被诊断为中风，并且导致近168,000名患者死亡。由于疾病引起严重残疾，中风给个人和社会带来巨大影响。 
在急性缺血性中风疗法中向患者施用血栓溶解剂-例如纤溶酶原激活剂-的目的是挽救“处于风险的组织”(有时在科学文献中也被称为“半影”)，并减少最终的梗死大小，从而改善患者的临床结果。目前可用的和经过批准的静脉溶栓性疗法的方案是基于中风症状出现后的时间间隔。换言之，只有那些在治疗前180分钟(3小时)之内发生中风的患者，才被认为是用经批准的溶栓性治疗可以治疗的。近来以rt-PA阿替普酶进行的临床研究(“ECASS-3”)明确了在中风发作后甚至3至4.5小时rt-PA是有效的。然而观察到，延长的时间窗口显著增加颅内出血(ICH)的发生率(Hacke W.et al.：“Thrombolysis withAlteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke”，in：The New EnglandJournal of Medicine 2008 Vol.359，No 13，p.1317-1329)。因此，当延长使用阿替普酶治疗中风的时间窗口时，严重的安全问题仍然存在。 
在治疗之前，溶栓性疗法的患者接受无显影脑部计算机断层扫描(CT)评估，以验证不存在脑出血并且不存在包含超过1/3大脑中动脉(MCA)区域的脑低密度的情况。患者还要接受评估以排除溶栓性治疗禁忌症，所述禁忌症构成出血的风险因素(如恶性肿瘤、近期的创伤、近期的外科手术、脑部肿瘤、血管畸形或动脉瘤)。 
但是，即使有这样的限制性标准，溶栓仍与颅内出血(ICH)的重大风险相关，在所有经治疗的患者中发生率高达15％。现有的溶栓性疗法的临床益处不能补偿这方面的风险。因此，根据现有标准选择纳入溶栓操作的患者是不够令人满意的。 
因此，本发明的目的是提出能够从中风治疗中获益的新型患者亚群，并随之排除那些被假设不能受益于溶栓性治疗的患者。于是，溶栓性中风疗法的总 体功效和安全性应该增加。 
现在本发明人发现，仅仅基于中风患者的个体成像和从中风发作后的时间推移而选择进行溶栓性治疗的患者，具有将只有轻微或短暂中风事件的患者纳入治疗的风险，并且由此将这些没有潜在医疗需要的患者暴露于ICH的风险。此外还发现：适于中风治疗的患者的数目可以被合理的限制于这样的患者——他们所显示的中风事件不能通过自我修复能力被克服而因此需要医学治疗。这些中风事件可以按照如下概述的某些特性的推论进行分类。因此，在本发明的一个实施方式中，选择特别的患者亚群进行使用溶栓剂的治疗。 
根据本发明的一个实施方式，所选择的患者亚群将在治疗之前接受个体成像的过程，以评估可能的处于风险的组织——其表明潜在的可救治脑组织。在本发明的另一个实施方式中，根据表现出动脉闭塞而选择患者。在本发明的另一个实施方式中，根据处于的处于风险的组织和动脉闭塞而选择患者。 
根据本发明的另一个实施方式，所选的患者可以通过单次注射(bolusinjection)无神经毒性的纤溶酶原激活剂进行治疗。在本发明的一个实施方式中，如果应用去氨普酶，每千克体重可以单次施用大约90或大约125微克纤溶酶原激活剂。治疗可以在中风发作3小时之后开始。 
背景技术
溶栓性疗法的靶组织是所谓的处于风险的组织。其背后的病理生理学依据如下： 
在供应大脑的动脉闭塞之后，局部的脑血流量(rCBF)立刻下降。具有严重低灌注的脑组织(被称为“缺血组织”)由于葡萄糖和氧的缺乏，先是失去功能，最后是失去完整性。脑组织的完整性大量丧失的区域被认为是“梗死核心(infarct core)”，并且在血管闭塞的最初几分钟之内在缺血区域的中心出现。梗死核心的特征是不可逆的神经细胞损伤，并且被缺血性的但仍然可以救治(salvageable)的有梗死风险的组织所包围。该处于风险的组织也被称为“半影”。 
根据中风发作后的时间推移和脑缺血的严重程度、侧枝流量和患者的代谢状态，处于风险的组织最终丧失其结构完整性，从而发展为梗死。 
在血管持续闭塞的情况下，梗死核心随时间扩展直至几乎所有的处于风险 的组织已经发展为梗死。但是在给养血管早期再疏通的情况下，处于风险的组织中的缺血性改变是可逆的，是具有被救治的可能。因此，处于风险的组织是目前溶栓性治疗的靶点。 
虽然上述所提及的这样的梗死进展因素是已知的，但是对其可能的相互作用和后果缺乏认识。因此，仍然是缺乏用于选择适合临床常规应用的可治疗的患者群体的具有说服力的概念。为了使出血转化的风险最小化，目前唯一的经批准的溶栓性治疗被严格限定在在中风症状发作后最多3小时内。 
发明概述 
与目前的溶栓性疗法不同，一方面本发明是基于对患者的处于风险的组织(半影)的个体评估(诊断)，不论中风发作后的时间推移。另一方面，本发明是基于中风患者的选择(诊断)，所述患者由于脑血管中的闭塞而罹患中风。在一个实施方式中，闭塞可以通过成像工具检测。因此，根据处于风险的组织和/或动脉血管闭塞而选择进行中风治疗的患者。 
为了本发明的目的所使用的术语“闭塞”定义为任何血管的狭窄或变窄，与健康或正常的血管相比，其导致组织末端的血流量降低。闭塞可以是部分的或完全的。因此，术语闭塞还包括狭窄，即仍然允许末端灌注的异常血管变窄。 
根据本发明，可以应用任何成像工具，其产生充满血液的结构内口的可视化，从而能够鉴定动脉闭塞。可能的成像方式包括但不限于MR造影(MRA)或CT血管造影(CTA)，和其进一步发展或修改。血管的可视化也可称为血管造影。用于进一步评估MRI或CT图像的多种方法是本领域技术人员已知的(例如处理图像后的MTT、TTP或Tmax)。 
在本发明的另一个实施方式中，闭塞位于大脑动脉的近端，尤其是大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)和/或大脑后动脉(PCA)，包含它们所有分支，特别是M1和/或M2。 
本发明的另一个实施方式是针对选择进行溶栓性治疗的在基线水平具有闭塞(描述为TIMI等级在3以下)的患者亚群，所述。在进一步的实施方式中，闭塞的TIMI等级是2或1或更低。闭塞的等级也可以是0，意味着完全闭塞。 
为了本发明的目的，TIMI等级为1或更低(即0或1)被称为“高等级狭窄”。大脑动脉近端的M1和/或M2中的闭塞优选为TIMI等级为0或1。 
TIMI级别(在心肌梗死上溶栓的级别)最初是为了评估心肌梗死中的动脉闭塞而建立的，包括如下4个等级： 
等级3：血流正常 
等级2：动脉完全灌注，但血流延迟 
等级1：动脉被造影剂渗透，但无末梢灌注 
等级0：血管被完全闭塞。 
TIMI级别是在心肌梗死试验中建立的，从那之后为溶栓性治疗的技术人员所知，例如从Chesebro JH et a l：“Thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)Trial，Phase I：A comparison between intravenous tissueplasminogen activator and intravenous streptokinase.Clinical findingsthrough hospital discharge”，in：Circulation 1987；76；142-154。 
在本发明的进一步实施方式中，所选择的患者群体患有中风，其NIHSS评分至少为4，优选高达并包括24。但是，本发明也涉及NIHSS评分至少为8的那些中风患者。 
根据本发明的优选实施方式，选择一组患者进行中风治疗，其特征在于TIMI等级(特别是大脑动脉近端的M1和/或M2中的TIMI等级)低于1或为0(即TIMI等级低于2)，且NIHSS评分至少为4。在特别的实施方式中NIHSS评分至少是8至24(含端值)。优选地，患者表现出半球梗死的临床症状。 
因此，根据本发明的一个实施方式，摒弃目前治疗的固定的3小时时间窗口，没有处于风险的组织的患者不被认为是可治疗的，即使他们在目前批准应用rt-PA所需的3小时时间窗口内到达医院；但是具有处于风险的组织和/或动脉血管闭塞的患者对于接受溶栓剂药物是开放性的，即使他们在中风发作3小时以后到达医院。 
根据本发明，成像技术可以用于评估处于风险的组织和/或血管闭塞，因为它们使获得对于缺血性中风中的病理生理参数的更深入理解成为可能。成像技术能够识别具有超过梗死核心的缺血的患者，因此他们构成了按照本发明的这个实施方式的溶栓性疗法的靶群体。因此，用于评估处于风险的组织和梗死核心的以病理生理学为基础的成像是一种用于确定患者是否适宜本发明所述的治疗的方法。任何能够评估处于风险的组织和/或血管闭塞的的程序技术都是适宜的，比如：MRI或CT；但不局限于此。 
成像也可以用来为确保患者安全，通过排除处于治疗后出血的高风险的个体，以及那些由于没有明显的处于风险的组织而不太可能获益的个体。在常规基础上可以排除根据本发明的治疗的风险因素(尽管并不总是如此)是颅内出血(ICH)、蛛网膜下腔出血(SAH)、动静脉畸形(AV)、脑动脉瘤或脑肿瘤的证据。而且，根据本发明的的一个实施方式，具有涉及超过大约1/3区域的大脑中动脉(MCA)或大脑前动脉(ACA)和/或大脑后动脉(PCA)的几乎全部区域的急性梗死的患者被排除在本发明的治疗之外。另外，具有血脑屏障(BBB)渗漏的患者代表了溶栓性疗法的风险因素，并且——根据本发明的一个实施方式——应该被排除在外。 
虽然个体成像的概念不局限于特定的时间窗口，但是，在中风发作后的多至9小时时间窗口内治疗患者是有利的；即，即使在中风发作3小时之后，治疗也是可能的。 
如上所述，根据本发明选择的患者亚群患有中风，其需要医学治疗。这些亚群的特征在于一个或多个在下面详细阐述的临床特征。 
通过评估积极治疗组(verum)和安慰剂组之间在治疗前成像评估至治疗后30天的核心损伤体积的百分率变化的差异，或者与第90天时临床反应进行比较，可以显示根据本发明治疗中风的效果。 
在本发明的一个实施方式中，所选择的中风患者的治疗可以包括施用每千克患者体重大约50至125微克的纤溶酶原激活剂，特别是每千克患者体重大约90至大约125微克，特别是90或125微克。在优选的实施方式中，每千克体重施用90或125微克去氨普酶(DSPA α1)。 
在本发明的另一个实施方式中，没有罹患M1或M2 MCA闭塞和/或低于大约120,100cc，特别是75cc或50cc或更低的基线水平的不匹配容量的患者被排除在外。因此，可以选择显示出至少大约50、75或100或120cc的基线水平的绝对不匹配容量的患者进行治疗。 
本发明的详细描述 
如上所述，在本发明的一个方面，个体成像被用于诊断或鉴定(选择)用于溶栓性(再疏通和/或再灌注)疗法的候选者。可以使用任意合适的成像工具。例如，MRI是一种可应用的成像工具，其可以通过弥散加权序列(DWI)进行。 DWI上的强烈的高强度指示注定为梗死的核心损伤(有或没有治疗性重灌注)。它通常被PWI(灌注加权成像)所记录的灌注不足区域所围绕。 
一些患者显示DWI上的高强度，其几乎涵盖了通过PWI所鉴定的灌注不足组织的整个体积。这种在DWI和PWI上的损伤尺寸的“匹配”表示最小的处于风险的组织。根据本发明的一个实施方式所选择的患者显示出显著大于DWI损伤的PWI损伤，因此显示出“不匹配”，这表明患处于风险的组织的潜在可救治的区域(半影)。处于风险的组织的区域优选比核心梗死区域大至少大约20％。处于风险的组织可以位于例如大脑中动脉(MCA)区域、大脑前动脉(ACA)区域或大脑后动脉(PCA)区域。在本发明的实施方式中，这些“不匹配”患者组或具有半影的患者的组，是本发明的溶栓性疗法的主体，其中半影的面积比核心梗死大至少大约20％。 
此外，MRA(磁共振血管成像)可用于鉴定血管闭塞的位置。在血管闭塞持续存在的情况下，之前可救治的处于风险的组织可能梗死。在早期再疏通后，对处于风险的组织的灌注将被标准化，从而引起组织救治。 
MR作为成像工具，仅仅是所谓的一个例子。也可以例如通过使用灌注CT(PCT)方法的CT或正电子发射断层扫描(PET)鉴定半影(“处于风险的组织”)。另一个例子是超声波可视化。
NIHSS是一种系统评估工具，其提供与中风相关的神经缺陷的定量测量。NIHSS最初被设计为在急性中风临床试验中测量患者的基线数据的研究工具。现在级别也被广泛用作评估患者中风严重程度的、确定适当的治疗并预测患者治疗结果的临床评估工具。根据NIHSS，参数(例如意识水平、眼球运动、面部麻痹或手脚运动能力被评估并进行预先定义的数值评分。在常规标准中，NIHSS评分为6或以下被认为是很轻度的中风，而NIHSS评分为6至大约15则符合中等严重程度的中风。15分或更高的NIHSS级别意味着相当严重的中风。通常NIHSS评分为20或更高的中风被认为是不能被治疗的。然而，特别地，中风的严重性界定也取决于医生对患者的个体评估，其中包括患者整体临床表现的各个方面。根据本发明的一个实施方式，需要基线NIHSS评分至少为4或至少为8。最大分值可以选择为24。因此在一个实施方式中，基线NIHSS评分是从4至24(包括端值)或从8至24(包括端值)。 
如上所述，成像也可用于从溶栓中排除一些患者群体，即为了排除一些风 险因素。因此在本发明的一个实施方式中，所选择的患者群体没有表现出一个或多个如下特征 
○涉及超过约1/3MCA或几乎全部的ACA和/或PCA区域的急性心肌梗死 
○ICH、SAH、AV畸形，脑动脉瘤或脑肿瘤的证据 
有利地在中风发作后超过3小时，超过4、5小时或超过6小时治疗这些患者。最优选的，在中风症状发生后3至9小时内治疗患者。 
临床结果可以通过例如治疗90天后的“临床应答率”来测量，其例如被定义为达到下面所述的3个参数中的一个或多个： 
i.第90天时NIHSS至少有8分的改善或最终NIHSS评分为0-1，例如NIHSS评分从24改善到16或改善至0-1(如果患者的基线NIHSS评分为9或以下) 
ii.改良的Rankin级别(mRS)中评分为0-2 
iii.巴塞尔指数在大约75至大约100之间。 
而且，与治疗前状态(基线)相比，在第30天这些患者群体显示出梗死核心损伤体积的减少。 
根据本发明的两个实施方式中的任一个或两个，用于中风治疗的纤溶酶原激活剂可以作为单一单次注射向患者施用，纤溶酶原激活剂剂量为每千克体重大约50至125微克，特别是每千克患者体重大约90微克或大约125微克。因此，本发明还涉及制备用于治疗所选的中风患者的包含剂量的药物(即一定剂量单位形式)，允许制备即用形式的制剂，所述制剂包括每千克体重大约50至125微克，或每公斤体重大约90或大约125微克。剂量单位形式可以是例如，固体(如冻干剂)，或小瓶或安瓿中的液体。在一个实施方式中，剂量单位形式包含大约5.0至12.5mg，优选大约9.0或大约12.5mg无神经毒性的纤溶酶原激活剂，例如，如去氨普酶。 
与治疗前状态(基线)相比，在第30天时根据本发明所选择的患者显示出梗死核心损伤体积的减少。 
根据本发明的溶栓性治疗可以使用任何纤溶酶原激活剂(PA)进行。本文使用的属于“纤溶酶原激活剂”是指所有的物质——天然的或合成提供的，人来源的或非人来源的——通过纤溶酶原的蛋白水解激活为纤溶酶而刺激血块溶解。典型的PA是本领域技术人已知的，例如，组织纤溶酶原激活剂(tPA)，其可以以它的重组形式的rtPA(阿替普酶)获得、链激酶或尿激酶，和它们各自 的保持蛋白水解活性的衍生物、片段或突变体(例如rtPA的替奈普酶或瑞替普酶)。 
在本发明的一个实施方式中，使用无神经毒性的纤溶酶原激活剂，例如，纤溶酶原激活剂，其本身就呈现出激活NMDA型谷氨酸盐受体的显著降低的潜力。有利的，这种纤溶酶原激活剂几乎不能被β-淀粉样蛋白或朊病毒蛋白激活，并在纤维蛋白存在时显示出比纤维蛋白不存在时大约550倍以上，大约5500倍以上，或大约10,000倍以上的增强的活性。在另一个实施方式中，在纤维蛋白存在时PA的活性比纤维蛋白不存在时它的活性增加是大约100,000以上。由于rt-PA的活性提高是大约550倍，在本发明的一个实施方式中所使用的PA与rt-PA相比，具有高大约180-200倍的纤维蛋白特异性/选择性。 
神经毒性可以通过本领域技术人员已知的方法进行评估，例如，动物模型，特别是在国际公开WO03/037363中详细描述的红藻氨酸模型。该模型在Liberatore等人(Liberatore，G.T.；Samson，A.；Bladin，C.；Schleuning，W.D.；Medcalf，R.L.“Vampire Bat Salivary Plasminogen Activator(Desmoteplase)”，Stroke，February 2003，537-543)和Reddrop等人(Reddrop，C.；Moldrich，R.X.；Beart，P.M.；Liberatore，G.T.；Howells，D.W.；Schleuning，W.D.；Medcalf，R.L.，“NMDA-mediated neurotoxicity ispotentiated by intravenous tissue-type-，but not vampire bat-plasminogenactivator，and is enhanced by fibrin”，Monash University Department ofMedicine，Version November 20，2003)中有进一步详细的描述。 
在本发明的另一个实施方式中，PA的血浆半衰期为2.5分钟以上，50分钟以上，或100分钟以上。 
在本发明的实施方式中，使用了DSPA α1或具有与DSPA α1基本一致的生物活性和药理性质的PA。DSPAα1的半衰期为大约138分钟，存在纤维蛋白时具有比不存在纤维蛋白时的活性105,000倍的增加的活性。 
DSPA α1是一种纤溶酶原激活剂，最初从吸血蝠(Desmodus rotundus)的唾液中分离或采集(吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂)。在唾液中，已经分离到与阿替普酶和尿激酶相似的4种DSPA的变体，其由以前建立的相关蛋白家族的不同保守结构域细成。变体rDSPA α1和rDSPAα2显示出结构式Finger(F)、表皮生长因子(EGF)(有时也被称作“(E)”)、三环(Kringle)(K)、蛋白酶 (P)，而rDSPA β和rDSPA γ的特征分别在于式EKP和KP片段。细微的序列差异和Southern印迹杂交分析的数据表明，这4种酶是由4种不同的基因所编码的，不是由单一的初级转录物的差异剪接所形成的。 
变体DSPAα1和阿替普酶(rt-PA)具有至少70％的结构同源性；两者的区别在于：阿替普酶具有2个三环(FEKKP)，而DSPAα1仅仅具有一个(FEKP)。DSPA α1是具有441个氨基酸的丝氨酸蛋白酶。和其他的纤溶酶原激活剂(PA)相同，DSPA α1通过催化纤溶酶原转化为纤溶酶而激活纤溶酶原，纤溶酶继而分解血液凝块中大量的交联纤维蛋白。 
已经发现DSPAα1对结合纤溶酶原的纤维蛋白具有高度特异性，对纤维蛋白具有高度选择性(定义为：相对于被纤维蛋白原激活，其被纤维蛋白激活)，几乎没有神经毒性，并且几乎不可被β-淀粉样蛋白和人类细胞朊病毒蛋白激活，此外还具有2小时以上的长的显性半衰期(参见上文)。 
可以从中国仓鼠卵巢细胞获得重组DSPA α1，该细胞含有携带来源于吸血蝠DSPA α1基因的重组质粒。图1和图2显示了DSPAα1和阿替普酶的结构。成熟DSPAα1的序列显示于图3。 
来源于吸血蝠的纤溶酶原激活剂和它们的重组形式最初在美国专利6,008,019和5,830,849中公开。US6,008,019公开了DSPA α1的序列数据。这两篇专利关于来源于吸血蝠的纤溶酶原激活剂(特别是DSPA α1)的结构、特性和制备的内容通过引用并入本文。重组制备和进一步处理也是EP1 015 568B1的主题，其中关于DSPAα1的重组制备的公开内容也通过引用并入本文。 
根据本发明，术语“去氨普酶”是指：就纤溶酶原的激活及其增强的纤维蛋白选择性/特异性来讲，与DSPA α1具有相同或基本相同的生物活性的任何纤溶酶原激活剂。在进一步的实施方式中，纤维蛋白的选择性至少是rt-PA的180倍。根据本发明定义为去氨普酶的PA可以与根据图3的氨基酸序列(DSPAα1)具有至少80或90％，至少95％，或至少98％的同一性。纤溶酶原激活剂可以包括微观异质性，例如，糖基化和/或N-末端的差异，这仅仅是由于生产系统造成的。 
实施例1
具有中度至重度中风的患者中去氨普酶治疗的临床益处：DIAS-2试验结果 
背景：在急性缺血性中风-2(DIAS-2)中应用去氨普酶是随机的、安慰剂对照的、双盲研究，其研究了去氨普酶、DPSA(90和125mcgm/kg)在急性中风的症状发作后3-9小时的安全性和疗效。负面的意向治疗分析结果和非典型的高安慰剂应答率(46％)促进了临床和图像数据的更详细的分析。 
方法：患者年龄18-85岁，NIHSS评分为4-24，研究者判断在CT(n＝64)或MRI(n＝122)上有明显可见的半影不匹配模式。随机向这些患者施用安慰剂(n＝63)，90mcgm/kg(n＝57)或125mcgm/kg(n＝66)的DSPA。图像进行中心处理和不知情评估。在90天后，临床应答，试验的主要疗效在所有三个中风级别(NIHSS、mRS和巴塞尔指数)中均有改善。CT选择的患者没有包括在基于不匹配的分析中，因为体积测量和他们的临床相关性具有更多的可变性。 
结果：DIAS-2患者比以往的DSPA试验(DEDAS和DIAS)中具有更少的严重中风：中位数NIHSS＝9 vs 12；46％(82/179)vs 37％(33/89)没有发生M1/M2MCA闭塞。在MRI患者中，基线核心损伤体积的中位数是9.7cc，不匹配容量的中位数是78.4cc。由于基线的绝对不匹配容量的增加，安慰剂应答率相对于DSPA下降。在绝对不匹配容量＜75cc(67％；12/18)或没有发生M1或M2 MCA闭塞(63％；12/19)的患者中，出现最高的安慰剂应答率。在MRI群体中排除这些轻度患者的临床应答率：对于安慰剂是27％(6/22)；对于DSPA是46％(25/54)。DIAS和DEDAS的临床结果报告，安慰剂为23％；90或125mcgm/kg DSPA为49％。将3个试验中所有的MR选择的患者汇集，安慰剂的临床应答率为34％(n＝73)，90或125mcgm/kg DSPA的临床应答率为48％(n＝141)。 
结论：DIAS-2中包括的轻度中风可以解释出乎意料的高安慰剂临床应答率。经证实的M1/M2MCA闭塞率或基线处MRI-不匹配容量＞75cc与DIAS-2中DSPA的较好临床疗效相关联，这支持在DIAS和DEDAS中取得的积极疗效结果。使用精细成像和临床选择标准的DSPA的进一步的试验正在计划中。 
实施例2
具有中度至重度中风的患者中去氨普酶治疗的临床疗效：基于DIAS-2数据深入再分析的DIAS-2试验的进一步结果。 
背景：参见上文 
方法：参见上文 
结果： 
应答率vs TIMI等级
DIAS/DEDAS数据显示38名患者(42.75％)具有基线处TIMI 2-3，51名患者(57.3％)为TIMI 0-1。这不同于DIAS-2的数据，其中70.4％的患者具有基线TIMI 2-3。基线TIMI 2-3的最高百分比发生在90μg/kg(74.1％)组，最低百分比发生在125μg/kg(64.5％)组(参见表1)。 
虽然在所有的DIAS-2受试者群体中，去氨普酶不比安慰剂更有效，但是，鉴定出具有在基线处近端动脉的TIMI为0或1或高等级狭窄的受试者亚群显示了去氨普酶相对于安慰剂的应答有所改善(安慰剂：17.6％，90μg/kg：35.7％，125μg/kg：27.3％)。在DIAS/DEDAS/DIAS-2的汇集的群体中，去氨普酶相对于安慰剂显示出对于TIMI 0-1和TIMI 2的剂量依赖性效应，但对于TIMI 3则没有显示。 
这些数据显示在表2a至c和图4中。 
应答率vs不匹配容量
如上所述，DIAS-2中的绝对不匹配容量与安慰剂的应答率呈负相关，所以具有较小不匹配容量(即50cc或更少)的患者显示出较高的安慰剂应答率。相应地，亚群分析(包括MRI分析的DIAS/DEDAS/DIAS-2患者)显示，在绝对不匹配容量为50cc和100cc之间的患者中以及在不匹配容量高于100cc的患者中可以观察到去氨普酶相对于安慰剂的剂量依赖性应答，然而在绝对不匹配容量小于50cc的亚群图中去氨普酶相对于安慰剂没有显著更好(图5)。 
TIMI等级与不匹配容量/NIHSS之间的关联性
在DIAS-2的研究中，TIMI 0-1的患者亚群显示出13.0的基线NIHSS，然而TIMI 2-3的患者显示出9.0的基线NIHSS(表3)。这种关联性是基于以下事实：更严重闭塞的患者更可能有更严重的梗死。因此，TIMI等级也显示与绝对不匹配容量的关联性，因为TIMI 0-1的患者显示出167.7cc的不匹配容量，TIMI 2-3的患者显示出53.5cc的不匹配容量(表3)。 
TIMI等级和不匹配相关程序的违背
对位点图的分析显示，在DIAS-2的研究中，23名患者显示没有不匹配/明显的半影。23名没有半影的患者中有11名产生了应答。 
结论：这些数据显示TIMI(0-1)的具有明显闭塞的患者不接受溶栓性疗法的话具有较低复原机会；然而，基线TIMI 2-3的患者即使没有治疗性干预，也可能恢复良好。基于基线TIMI等级(与NIHSS评分和绝对不匹配容量相关联)的再分析，TIMI等级构成影响DIAS-2结果的一个重要因素。 
表格说明
表1：DIAS-2研究的基线特性 
表2a：与DIAS和DEDAS研究的汇集的患者群体相比，DIAS-2研究中每个TIMI组的应答率。 
表2b：DIAS-2研究中每个TIMI组的应答率 
表2c：与DIAS和DEDAS研究的汇集的患者群体相比，DIAS-2研究中每个TIMI组的应答率(仅M1读数)。 
表3：DIAS-2的研究中TIMI等级vs NIHSS和不匹配容量。 
表4：纵览DIAS/DEDAS和DIAS-2显示DIAS-2包含具有较小不匹配容量和没有血管闭塞的的较轻度中风。 
附图说明
图1：DSPA α1蛋白的结构 
图2：阿替普酶蛋白的结构 
图3：成熟DSPA α1蛋白的氨基酸序列 
图4：在DIAS，DEDAS和DIAS-2研究中汇集的患者群体中根据TIMI的应答率 
图5：在DIAS，DEDAS和DIAS-2研究中汇集的患者群体中根据MRI不匹配的应答率 
图6：DIAS/DEDAS：主要结果 
图7：DIAS-2：主要结果 
图8：根据不匹配容量(≤120cc vs＞120cc)的临床应答率：在高不匹配容量，相对于安慰剂，两种去氨普酶剂量与显著的改善相关。 
图9：不匹配容量＞120cc的患者中的TIMI分布 
在高不匹配容量，大多数具有无血管闭塞/低等级狭窄的患者被排除。 
图10：不匹配vs血管闭塞：DIAS-2 
选择TIMI 0-1的患者＝绝大多数具有不匹配的患者 
图11：具有血管闭塞/高等级狭窄(TIMI 0-1)患者的临床应答率 
在TIMI 0-1群体中，90μg/kg的去氨普酶和安慰剂的临床应答在所有的研究中是一致有效的。90μg/kg的整体有效率：22％。 
表1 
    安慰剂   90μg/kg   125μg/kg   总计
  NIHSS(中位数)   9.0   9.0   9.0   9.0
  年龄(中位数)[yrs]   73.0   71.0   73.5   -
  男性[％]   58.7   47.4   43.9   50.0
  女性[％]   41.3   52.6   56.1   50.0
  BL TIMI 0-1[％]   27.0   25.9   35.5   29.6
  BL TIMI 2-3[％]   73.0   74.1   64.5   70.4
表2a 
Figure BPA00001181843300131
表2b 
Figure BPA00001181843300141
表2c 
Figure BPA00001181843300142
表3 
表4 
Figure BPA00001181843300152
序列表
<110>PAION Deutschland GmbH
<120>用于溶栓的新型患者亚群
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<160>1
<170>PatentIn version 3.3
<210>1
<211>441
<212>PRT
<213>吸血蝠
<400>1
Ala Tyr Gly Val Ala Cys Lys Asp Glu Ile Thr Gln Met Thr Tyr Arg
1               5                   10                  15
Arg Gln Glu Ser Trp Leu Arg Pro Glu Val Arg Ser Lys Arg Val Glu
            20                  25                  30
His Cys Gln Cys Asp Arg Gly Gln Ala Arg Cys His Thr Val Pro Val
        35                  40                  45
Asn Ser Cys Ser Glu Pro Arg Cys Phe Asn Gly Gly Thr Cys Trp Gln
    50                  55                  60
Ala Val Tyr Phe Ser Asp Phe Val Cys Gln Cys Pro Ala Gly Tyr Thr
65                  70                  75                  80
Gly Lys Arg Cys Glu Val Asp Thr Arg Ala Thr Cys Tyr Glu Gly Gln
                85                  90                  95
Gly Val Thr Tyr Arg Gly Thr Trp Ser Thr Ala Glu Ser Arg Val Glu
            100                 105                 110
Cys Ile Asn Trp Asn Ser Ser Leu Leu Thr Arg Arg Thr Tyr Asn Gly
        115                 120                 125
Arg Met Pro Asp Ala Phe Asn Leu Gly Leu Gly Asn His Asn Tyr Cys
    130                 135                 140
Arg Asn Pro Asn Gly Ala Pro Lys Pro Trp Cys Tyr Val Ile Lys Ala
145                 150                 155                 160
Gly Lys Phe Thr Ser Glu Ser Cys Ser Val Pro Val Cys Ser Lys Ala
                165                 170                 175
Thr Cys Gly Leu Arg Lys Tyr Lys Glu Pro Gln Leu His Ser Thr Gly
            180                 185                 190
Gly Leu Phe Thr Asp Ile Thr Ser His Pro Trp Gln Ala Ala Ile Phe
        195                 200                 205
Ala Gln Asn Arg Arg Ser Ser Gly Glu Arg Phe Leu Cys Gly Gly Ile
    210                 215                 220
Leu Ile Ser Ser Cys Trp Val Leu Thr Ala Ala His Cys Phe Gln Glu
225                 230                 235                 240
Ser Tyr Leu Pro Asp Gln Leu Lys Val Val Leu Gly Arg Thr Tyr Arg
                245                 250                 255
Val Lys Pro Gly Glu Glu Glu Gln Thr Phe Lys Val Lys Lys Tyr Ile
            260                 265                 270
Val His Lys Glu Phe Asp Asp Asp Thr Tyr Asn Asn Asp Ile Ala Leu
        275                 280                 285
Leu Gln Leu Lys Ser Asp Ser Pro Gln Cys Ala Gln Glu Ser Asp Ser
    290                 295                 300
Val Arg Ala Ile Cys Leu Pro Glu Ala Asn Leu Gln Leu Pro Asp Trp
305                 310                 315                 320
Thr Glu Cys Glu Leu Ser Gly Tyr Gly Lys His Lys Ser Ser Ser Pro
                325                 330                 335
Phe Tyr Ser Glu Gln Leu Lys Glu Gly His Val Arg Leu Tyr Pro Ser
            340                 345                 350
Ser Arg Cys Ala Pro Lys Phe Leu Phe Asn Lys Thr Val Thr Asn Asn
        355                 360                 365
Met Leu Cys Ala Gly Asp Thr Arg Ser Gly Glu Ile Tyr Pro Asn Val
    370                 375                 380
His Asp Ala Cys Gln Gly Asp Ser Gly Gly Pro Leu Val Cys Met Asn
385                 390                 395                 400
Asp Asn His Met Thr Leu Leu Gly Ile Ile Ser Trp Gly Val Gly Cys
                405                 410                 415
Gly Glu Lys Asp Val Pro Gly Val Tyr Thr Lys Val Thr Asn Tyr Leu
            420                 425                 430
Gly Trp Ile Arg Asp Asn Met His Leu
        435                 440

Claims (7)

1.去氨普酶在制备用于治疗患者的中风的药物中的用途，其中在治疗之前就显示出以下基线处的标准来选择所述患者：
a.大脑动脉闭塞
b.NIHSS评分至少为4
c.高等级狭窄
d.绝对不匹配容量至少为50cc
并且其中患者的特征进一步在于以下基线处的性质：
e.急性梗死不包括超过1/3的MCA区域或几乎整个ACA或PCA区域；和
f.不存在ICH、SAH、AV畸形，颅内动脉瘤或脑肿瘤。
2.根据权利要求1所述的去氨普酶的用途，其中大脑动脉闭塞或高等级狭窄位于MCA、ACA或PCA或其分支中。
3.根据权利要求2所述的去氨普酶的用途，其中大脑动脉闭塞或高等级狭窄在MCA、ACA或PCA的M1或M2分支中。
4.根据权利要求1所述的去氨普酶的用途，其中患者显示出NIHSS评分为8至24之间包含端点的中风。
5.根据权利要求1所述的去氨普酶的用途，其中在治疗之前通过个体成像评估动脉闭塞和/或处于风险的组织。
6.根据权利要求1所述的去氨普酶的用途，所述药物用在中风发作超过3小时之后。
7.根据权利要求1所述的去氨普酶的用途，所述药物用在中风症状发作后3-9小时内。
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