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Die
vorliegende Erfindung betrifft eine Vorrichtung zur Korrektur der
Insuffizenz der Mitralklappe eines Herzens.
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Das
Herz ist im Allgemeinen in eine rechte und eine linke Herzhälfte eingeteilt,
welche jeweils aus einer Kammer (Ventrikel) und einem Vorhof (Atrium)
bestehen. Das Blut kann in den Herz räumen nur in eine Richtung fließen, da
sich zwischen den Vorhöfen
und Kammern und den sich an die Herzkammern anschließenden Gefäßen Herzklappen
befinden, die wie Ventile arbeiten. In den rechten Vorhof münden die
obere und untere Hohlvene, die das sauerstoffarme (venöse) Blut
aus dem großen
Kreislauf dem Herzen zuführen.
Zwischen dem rechten Vorhof und der rechten Kammer befindet sich
die Trikuspidalklappe, die bei der Kammerkontraktion wie ein Ventil
einen Rückstrom
des Blutes in den Vorhof verhindert. Sie umfasst drei Bestandteile,
die über
Sehnenfäden
an der Muskulatur der Kammer befestigt sind (daher auch Segelklappe). Über einen
gemeinsamen Stamm verlassen die beiden Lungenarterien dann die rechte
Kammer. Diese führen
das sauerstoffarme Blut dem Lungenkreislauf zu. Durch die Lungenvenen
fließt
dann das sauerstoffreiche (arterielle Blut) aus dem Lungenkreislauf
dem linken Vorhof zu. Von hier aus gelangt es über eine weitere Segelklappe, der
Mitralklappe zur linken Kammer. Der Ausstrom geschieht über die
Aorta, die wie die Lungenarterie eine Taschenklappe besitzt (Aortenklappe).
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Die
Mitralklappe befindet sich also zwischen linkem Vorhof und linkem
Ventrikel des Herzens. Aufgrund der erheblichen Druckunterschiede
zwischen Systole und Diastole einerseits und dem linken Vorhof sowie
der linken Kammer andererseits, ist die Mitralklappe einer sehr
großen
Druckbelastung ausgesetzt. Im Normalfall wird diese Druckbelastung
durch den Aufbau der Mitralklappe bewältigt, welche aus den vier
Hauptelementen Mitralring, Mitralsegel und den Papillarmuskeln mit
den Chordae tendiae (Sehnenfäden)
besteht.
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Der
Mitralring besteht aus kompakten Bindegewebe, welches sich bis in
die Fibrosa der Mitralsegel fortsetzt; er stellt eine bindegewebige
Verbindung zwischen Vorhof- und Kammermyokard dar. Der dem Herzskelett
zughörige
Mitralring dient demnach unter anderem der Unterstützung der
Mitralsegel. Da der Mitralring eher einem Vorhang als einer Ringstruktur entspricht,
wird für
dieses Element oftmals auch der Begriff der „Aorto-Ventrikulären Membran" verwendet.
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Die
zwei Segel der Mitralklappe sind über die Papillarmuskeln mit
den Chordae tendiae an der Wand des linken Ventrikels befestigt,
wodurch ein Zurückschlagen
der Mitralsegel in den linken Vorhof während der Systole normalerweise
verhindert wird. Von den Papillarmuskeln geht die Mehrzahl der Chordae
tendiae aus. Die Papillarmusklen dienen vor allem der Zugregulation
der Chordae, wodurch ein optimaler Klappenschluss ermöglicht wird.
Ferner wird durch die Papillarmuskeln die mechanische Belastung
der Chordae tendiae reduziert.
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Bei
einer Mitralklappeninsuffizienz ist die zwischen linkem Herzvorhof
und linker Herzkammer gelegene Herzklappe, also die Mitralklappe,
nicht mehr in der Lage, sich vollständig zu verschließen. Dadurch
strömt
während
des Herzschlags ein Teil des Blutes aus der linken Herzkammer wieder
zurück in
den linken Herzvorhof. Dieses Blut fließt vor dem nächsten Herzschlag – zusammen
mit dem aus der Lunge neu ankommenden Blut – wieder durch die Mitralklappe
in die linke Herzkammer. So pendelt es praktisch zwischen linkem
Vorhof und linker Herzkammer hin und her. Dadurch ist einerseits
die Leistungsfähigkeit
der linken Herzkammer eingeschränkt und
andererseits wird der linke Herzvorhof durch das hin- und herströmende Blut
aufgedehnt.
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Ferner
kann sich durch die größere Blutmenge
im linken Herzvorhof das Blut bis in die Lunge zurückstauen.
Dort erhöht
sich der Blutdruck und Wasser wird aus dem Blut in die Lunge gepresst.
Bei längerem
Bestehen dieses erhöhten
Blutdrucks in der Lunge sowie bei länger andauernder Wasseransammlung
in der Lunge wird es für
die rechte Herzkammer immer schwieriger, Blut in die Lunge zu pumpen.
In der Folge wird die rechte Herzkammer überlastet und es entsteht eine
Rechtsherzschwäche.
Hauptsymptom einer Rechtsherzschwäche ist die Ansammlung von
Wasser im Gewebe, z.B. in Form geschwollener Fußknöchel.
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Leichtere
Formen einer Mitralklappeninsuffizienz verursachen in der Regel
keine Beschwerden, weil die dehnbare Wand des linken Vorhofs eine
zeitlang die vermehrte Belastung ausgleichen kann. Bei fortschreitender
Erkrankung können
als Symptome Herz-Rhythmus-Störungen,
Vorhofflimmern, Atemnot sowie Ödeme
auftreten, sowie schließlich
die Ansammlung von Blutgerinnseln im auf gedehnten linken Herzvorhof,
mit der Gefahr, dass diese mit dem Blutstrom bis in die Blutgefäße des Gehirns
gelangen und dort einen Schlaganfall auslösen.
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Bei
Patienten mit einer schweren Mitralklappeninsuffizienz ist die Indikation
für eine
Herzklappenoperation zu prüfen.
Dabei wird entweder eine Rekonstruktion der Klappe vorgenommen,
oder eine künstliche
Herzklappe eingesetzt. Grundsätzlich
wird die Klappenrekonstruktion bevorzugt, da sie zu einer geringeren
Beeinträchtigung
der Herzfunktion führt und
bei erhaltenem Sinusrhythums keine dauerhafte Blutverdünnung erfordert.
Sie ist aber insbesondere bei stark geschrumpften, verkalkten oder
gar zerstörten
Klappensegeln nicht möglich,
so dass nur ein Klappenersatz in Frage kommt.
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Ursächlich für die Mitralklappeninsuffizienz sind
mehrere Krankheiten, die die Funktion der Klappe in unterschiedlicher
Weise beeinträchtigen.
Während
eine Klappenentzündung
die Segelgewebe förmlich
zerstört,
verursacht eine degenerative Erkrankung der Bindegewebe eine Überdehnung
der Segel und Chordae, wodurch ein Rückschlag provoziert wird. Die
als Folge von Durchblutungsstörungen auftretende
ischämische
Mitralklappeninsuffizienz beeinträchtigt grundsätzlich die
muskulären
Komponenten der Klappe, nämlich
die Papillarmuskeln und die Ventrikelwand, wo erstere ihren Ursprung
haben. Die ischämische
Mitralklappeninsuffizienz kann in eine akute und eine chronische
Form unterteilt werden.
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Die
akute Form ist häufig
eine schwere Insuffizienz, die durch Papillarmuskelabrisse entsteht
und einen sofortigen Ersatz der irreversibel zerstörten Klappe
durch eine künstliche
Klappe voraussetzt.
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Neuesten
Ergebnissen nach liegt die Ursache der chronischen Mitralklappeninsuffizienz
in einer Dysfunktion der posterolateralen Ventrikelwand. Die Akinesie
oder Dyskinesie übt – wie bereits
oben erwähnt – während der
Systole einen Zug auf die Papillarmuskeln und dadurch auf die Klappensegel
aus. Die Folge dieses apikolateralen Zuges ist eine defizitäre systolische
Coaptation der Mitralklappensegel und eine signifikante Mitralklappeninsuffizienz.
Diese Krankheit bietet sich für
rekonstruktive Operationsverfahren besser an. Die Korrektur der
chronischen ischämischen
Mitralklappeninsuffizienz ist jedoch mit den vorhandenen Techniken
häufig
erfolglos. Die häufig
verwendete Reduktionsanuloplastik hat eine Persistenz- oder Rezidivrate
von 30%, da mit dieser nur die anuläre (Ring- Komponente behandelt wird, die laut
neuerer Studien nur eine sekundäre
Rolle bei der chronischen ischämisch-funktionellen
Mitralklappeninsuffizienz spielt. Die klassischen Konzepte bezüglich der
Physiologie der ischämischen
Mitralklappeninsuffizienz führten
diese auf eine Dysfunktion des Papillarmuskels, kombiniert mit einer
Vergrößerung des
Mitralrings zurück.
Die Ringvergrößerung wurde
mit verschiedenen Arten an Ringprothesen, Bändern oder Nähten behandelt,
mit wenig viel versprechenden Ergebnissen.
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Ein
Umschwung bei der Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz war die
Einführung
der „verkleinernden" Anuloplastie, im
Rahmen dieser ein Ring implantiert wurde, der zwei Größer kleiner
als der tatsächlich
vermessene war. Dieses Verfahren zeichnete sich durch seine Einfachheit
aus, und durch die Tatsache, dass die Implantationstechnik vielen
Chirurgen bekannt war. Trotz dieser neuen Technik wurden persistente
und wieder auftretende Insuffizienzen beobachtet, oftmals lediglich
Monate nach einem Eingriff, und zwar bei 30% oder noch mehr der
Patienten.
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Gegenwärtig sind
im Stand der Technik somit verschiedene Publikationen und Techniken
bekannt, die die ischämische
Mitralklappeninsuffizienz über
einem subvalvulären
Ansatz angehen. Gegenwärtig sind
dabei vier unterschiedliche Ansätze
bekannt.
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So
besteht bspw. die Vorrichtung „Coapsys" aus zwei epikardialen
Pads und einem expandierten Polytetrafluorethylenbeschichteten,
geflochtenen, subvalvulären
Polyethylenband. Die zwei Pads werden auf der Oberfläche des
Herzens platziert, wobei das subvalvuläre Band durch das Ventrikel
geführt wird.
Das posteriore Pad weist zwei Köpfe
auf, einen „Ringkopf" und einen „Papillarmuskelkopf", die derart ausgebildet
sind, dass der Ringkopf und der Papillarmuskelkopf bezüglich des
Mitralringes und bezüglich des
Papillarmuskels eine Formänderung
bewirken, wenn der anteriore und der posteriore Pad zusammengezogen
werden. Die Coapsys-Vorrichtung ist bspw. näher beschrieben in Grossi E.
A. et al., „Intraoperative
Effects of the Coapsys Annuloplasty System in a Randomized Evaluation
(RESTOR-MV) of Functional
Ischemic Mitral Regurgitation",
Ann Thorac Surg. 2005; 80: 1706-1710.
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Als
eine weitere Vorrichtung ist der sog. posteriore Pad bekannt, welcher
einen expandierbaren intraperikardialen Pad darstellt, der auf der
epikardialen Oberfläche
der betroffenen Region angebracht wird.
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Ferner
haben Kron et al., „Surgical
relocation of the posterior papillary muscle in chronic ischemic mitral
regurgitation",
Ann. Thorac. Surg. 2002; 74: 600-601, eine Polypropylennaht beschrieben,
die zwischen der Papillarmuskelspitze und dem Ring vorgesehen ist,
um den posterioren Papillarmuskel in seiner Position zu korrigieren.
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Außerdem haben
Liel-Cohen et al., „Design of
a new surgical approach for ventricular remodeling to relieve ischemic
mitral regurgitation: insights from 3-dimensional echocardiography", Circulation 2000; 101:
2756-63, eine neue Operationstechnik veröffentlicht, die von außerhalb
des schlagenden Herzens durchgeführt
wird, und zwar ohne die Verwendung eines Herz-Lungen-Bypasses. Die Operationstechnik
basiert auf der Reduzierung der interpapillären Distanz.
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Obgleich
im Stand der Technik einige Verfahren und Vorrichtungen zur Korrektur
der ischämischen
Mitralklappeninsuffizienz bekannt und beschrieben sind, so weisen
viele der Verfahren und Vorrichtungen immer noch Nachteile auf,
die zu unbefriedigenden Ergebnissen führen und die oftmals den Einsatz
einer Herz-Lungen-Maschine
notwendig machen.
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Aufgabe
der vorliegenden Erfindung ist es daher, eine neue Vorrichtung bereitzustellen,
mit welcher die Nachteile der Vorrichtungen und Operationstechniken,
die im Stand der Technik bekannt sind, überwunden werden können, und
zwar ohne dass ein Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine notwendig
ist.
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Gemäß der vorliegenden
Erfindung wird diese Aufgabe dadurch gelöst, dass die eingangs erwähnte Vorrichtung
zumindest zwei sehnenartige Elemente mit jeweils einem ersten Ende
und einem zweiten Ende aufweist, ferner ein an den jeweils ersten
Enden der sehnenartigen Elemente vorgesehenes Verankerungselement,
sowie ein im Bereich der zweiten Enden der sehnenartigen Elemente
angebrachtes zweites konvexförmiges
Verankerungselement.
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Die
der Erfindung zu Grunde liegende Aufgabe wird ferner durch ein Verfahren
zur Korrektur der Insuffizienz der Mitralklappe eines Herzens gelöst, wobei
zumindest zwei sehnenartige Fäden
zwischen dem vorderen Teil des Mitralklappenrings und der Hinterwand
des linken Ventrikels im Bereich der beiden Papillarmuskeln eingebracht
werden, wobei die sehnenartigen Fäden an der Hinterwand des linken Ventrikels über ein
erstes Verankerungselement und am Mitralklappenring über ein
zweites Verankerungselement befestigt werden.
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Die
der Erfindung zu Grunde liegende Aufgabe wird auf diese Weise vollkommen
gelöst.
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Mit
der erfindungsgemäßen Vorrichtung
wird erreicht, dass die Architektur der Mitralklappe am schlagenden
Herzen wieder hergestellt und stabilisiert werden kann, ohne eine
Herz-Lungen-Maschine einsetzen
zu müssen.
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Es
versteht sich, dass die erfindungsgemäße Vorrichtung auch zusammen
mit einer Herzkranz-arteriellen Bypass-Operation eingesetzt werden
kann, um gleichzeitig die Mitralklappeninsuffizienz zu korrigieren.
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Da
das Verfahren am offenen Herzen ohne einen Herz-Lungen-Bypass durchgeführt werden kann,
ist es besonders vorteilhaft, da die Stilllegung des Herzens, die
für eine
Operation am offenen Herzen Voraussetzung ist, ein bedeutender Risikofaktor bei
Herzen mit Mitralklappeninsuffizienz darstellt.
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Mit
der vorliegenden Vorrichtung wird erreicht, dass die Symmetrie der
Architektur des linken Ventrikels wieder hergestellt wird, und zwar
indem die Basis beider Papillarmuskeln bezüglich eines Referenzpunktes
ausgerichtet wird, und wobei zusätzlich
ein extrakardialer Zugzwang aufgebaut wird, um die interpapilläre Distanz
zu reduzieren. Dadurch werden also anhand der erfindungsgemäßen Vorrichtung
transventrikulär
Fäden gelegt,
die den Längsdurchmesser
des dilatierten Ventrikels reduzieren.
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Bei
der erfindungsgemäßen Vorrichtung
ist bevorzugt, wenn das erste Verankerungselement zur Anbringung
an einer Hinterwand des linken Ventrikels des Herzens ausgebildet
ist, und dass das zweite Verankerungselement zur Anbringung am Ring
der Mitralklappe ausgebildet ist.
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Diese
Ausführungsform
hat den Vorteil, dass damit nicht nur der Querdurchmesser des Ventrikels reduziert
werden kann, sondern der gesamte Ventrikel den jeweiligen Anforderungen
angepasst wird.
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Insbesondere
ist bevorzugt, wenn das zweite Verankerungselement zumindest zwei
Vertiefungen aufweist, und dass die zumindest zwei sehnenartigen Elemente
an ihrem zweiten Ende jeweils ein Dichtungselement aufweisen, die
zur Einbringung in die Vertiefungen des zweiten Verankerungselements ausgebildet
sind.
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Diese
Ausführungsform
hat den Vorteil, dass das zweite Verankerungselement der Form des
Mitralklappenrings angepasst ist, und sich an der äußeren Form
der Aortenwurzel und des linken Atriums anschmiegt. Das Verankerungselement
weist zwei Vertiefungen bzw. Aussparungen auf, in welche die Dichtungselemente
der sehnenartigen Elemente passen. Mit dieser Konstruktion wird
verhindert, dass die sehnenartigen Elemente in diesem Bereich das Gewebematerial
durchschneiden oder deformieren, wodurch die Funktion der Aortenklappe
beeinträchtigt
sein könnte.
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Die
Schiebeleisten-förmige
Ausbildung des ersten Verankerungselements hat den Vorteil, dass das
Verankerungselement zwei Hälften
aufweist, die ineinander gleiten, und die jeweils der notwendigen Korrektur
der interpapillären
Distanz angepasst werden können.
Das Verankerungselement wird vorliegend auch als Ventrikel-Strebe
bezeichnet, welche zwei kreisförmige
Druckpolster (Pads) aufweist, die aus einem hämostatischen Material bestehen,
und die eine stabilisierende Rolle spielen. Die beiden Pads sind
auf der Strebe über
zwei ineinander verschiebbare Elemente angebracht, so dass die ventrikuläre Strebe
insgesamt einen Schiebeleisten-förmigen
Charakter hat.
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Die
sehnenförmigen
Elemente, die von dem ersten Verankerungselement, also der Mitralklappenring-Strebe,
ausgehend in dieser verankert sind, werden in die Ventrikel-Strebe
geführt,
und zwar insbesondere durch die zwei kreisförmigen Pads hindurch.
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Insbesondere
ist in einer Ausführungsform bevorzugt,
wenn das erste Verankerungselement zwei kreisförmige Druckpolster aufweist,
die gegeneinander verschiebbar auf einer Leiste angebracht sind.
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Die
sehnenartigen Elemente werden dabei durch diese kreisförmigen Druckpolster
hindurchgeführt
und weisen in einer bevorzugten Ausführungsform an zumindest einem
ihrer ersten Enden Tourniques auf.
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In
einer weiteren Ausführungsform
ist bevorzugt, wenn die sehnenartigen Elemente ein Material aufweisen,
das ausgewählt
ist aus der Gruppe umfassend Polypropylen, Polytetrafluorethylen,
Polyurethan, oder Mischungen davon.
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Ferner
ist bevorzugt, wenn das erste und das zweite Verankerungselement
ein Material aufweisen, das ausgewählt ist aus der Gruppe umfassend
Teflon, oder Mischungen davon.
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Wie
bereits weiter oben erwähnt,
betrifft die vorliegende Erfindung auch ein Verfahren zur Korrektur
der Insuffizienz der Mitralklappe eines Herzens. Dabei werden zumindest
zwei sehnenartige Fäden – bspw. über entsprechende
Einführnadeln – zwischen dem
vorderen Teil des Mitralklappenrings und der Hinterwand des linken
Ventrikels im Bereich der beiden Papillarmuskeln eingebracht. Die
sehnenartigen Fäden
werden dabei an der Hinterwand des linken Ventrikels über ein
erstes Verankerungselement – bspw. über ein
Schiebeleisten-förmiges
Element, nämlich
einer Ventrikel-Strebe – angebracht,
und mit ihrem zweiten Ende am Mitralklappenring über ein zweites Verankerungselement,
welches der Form des Mitralklappenrings angepasst ist. Dieses Verankerungselement
weist dabei zwei Vertiefungen auf, in welche die zwei Dichtungsstücke der
sehnenartigen Elemente, bzw. der Neochordae, passen.
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Insgesamt
ist bei dem erfindungsgemäßen Verfahren
bevorzugt, wenn es die folgenden Schritte aufweist:
- a) Einbringen von zumindest zwei sehnenförmigen Fäden in einer modifizierten
Seldinger-Technik zwischen dem vorderen Mitralklappenring und der
Hinterwand des linken Ventrikels im Bereich des Ursprungs der Papillarmuskel,
und
- b) Anziehen der Fäden
bis zur gewünschten
Einstellung des Abstandes zwischen Papillarmuskel und Mitralklappenring.
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Ferner
betrifft die Erfindung die Verwendung der Vorrichtung zur Korrektur
einer Insuffizienz der Mitralklappe des Herzens.
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Es
versteht sich, dass die vorstehend genannten Merkmale sowie die
nachstehend noch zu erläuternden
nicht nur in der jeweils angegebenen Kombination, sondern auch in
anderen Kombinationen oder in Alleinstellung eingesetzt werden können, ohne
den Rahmen der vorliegenden Erfindung zu verlassen.
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Die
Erfindung wird aus der nachstehenden Beschreibung sowie den beigefügten Zeichnungen erläutert. Es
zeigen:
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1 eine
schematische Darstellung eines Querschnitts durch ein Herz eines
Menschen;
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2a das
zweite Verankerungselement der erfindungsgemäßen Vorrichtung zur Anbringung
am Mitralklappenring;
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2b eine
andere Ansicht des zweiten Verankerungselements aus 2a;
und
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2c das
erste Verankerungselement der erfindungsgemäßen Vorrichtung zur Anbringung
an einer Hinterwand des linken Ventrikels.
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Zum
besseren Verständnis
wird zunächst anhand 1 der
allgemeine Aufbau eines menschlichen Herzens erläutert. In 1 ein
schematischer Querschnitt durch das Herz eines Menschen dargestellt,
welches mit 10 gekennzeichnet ist. Dabei ist der linke
Vorhof (Atrium) mit 11 und die linke Kammer (Ventrikel)
mit 12 bezeichnet, der rechte Vorhof (Atrium) mit 13 und
die rechte Kammer (Ventrikel) mit 14. Das sauerstoffarme
Blut wird durch obere und untere Hohlvenen 15 und 16 dem
rechten Vorhof 13 zugeführt.
Das Blut gelangt vom rechten Vorhof 13 über die Trikuspidalklappe 17 in
die rechte Kammer 14 und von dort über die Pulmonalklappe 18 in
die Lungenvenen 19. Das in der Lunge mit Sauerstoff angereicherte
Blut wird dann in den linken Vorhof 11 und über die
Mitralklappe 20 in die linke Kammer 12 geleitet,
wo es über
die Aortenklappe 22 in die Aorta 24 gepumpt wird.
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In
den 2a, 2b und 2c sind
verschiedene Ansichten einer Ausführungsform der erfindungsgemäßen Vorrichtung
gezeigt. Dabei sind in diesen Figuren gleiche Merkmale mit den gleichen Bezugszeichen
versehen.
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In
den 2a und 2b sind
unterschiedliche Ansichten des Endes eines Ausführungsbeispiels der erfindungsgemäßen Vorrichtung
gezeigt, welches das zweite Verankerungselement aufweist, nämlich eine
Art Ringstrebe.
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In 2a ist
dieses Verankerungselement, bzw. die Ringstrebe, insgesamt mit 30 bezeichnet und
mit Blick von der anterioren Seite gezeigt. Das Verankerungselement 30 ist
dabei von einer Form, dass es sich an die aorto-ventrikuläre Membran
anpassen kann. Mit Bezug auf 2b weist
das Verankerungselement 30 eine konvexe Form auf, sowie zwei
Vertiefungen oder Aussparungen 32, 33 auf, die auf
der posterioren Seite vorgesehen sind. Die beiden Vertiefungen bzw.
Aussparungen 32, 33 weisen dabei eine Form auf,
die Dichtungselementen 34, 35 angepasst ist. Diese
Dichtungselement 34, 35 befinden sich an einem
Ende von sehenartigen Elementen 36, 37, den Neochordae.
Bei der Zusammensetzung der erfindungsgemäßen Vorrichtung werden also
die sehenartigen Elemente 36, 37 durch die Vertiefungen 32, 33 des
konvexen Abschnitts der Ringstrebe 30 hindurch geführt, bis
sich die an deren Ende befindlichen Dichtungselemente 34, 35 in
die ihrer Form entsprechenden Vertiefungen 32, 33 einfügen.
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Diese
Ausbildung des Verankerungselements 30 am Mitralklappenring
soll verhindern, dass bspw. nach einem Einführen der Sehnenfäden diese in
diesem Bereich das Gewebe durchschneiden oder deformieren, was die
Funktion der Aortenklappe beeinträchtigen könnte.
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In 2c ist
das erste Verankerungselement der erfindungsgemäßen Vorrichtung gezeigt, welches
an einer Hinterwand des linken Ventrikels des Herzens angebracht
wird und der Form dieser Wand angepasst ist. Das Verankerungselement 40 ist
dabei als Schiebeleisten-förmige
Strebe ausgebildet und weist zwei Elemente 42, 43 auf,
die zumindest teilweise ineinander geschoben werden können, was durch
den Pfeil 41 angedeutet ist. An den Enden der beiden Elemente 42, 43 ist
jeweils ein Druckpolster 44, 45 vorgesehen, welche
zur Anlage an die Ventrikelwand kommen. Ferner sind durch diese
Druckpolster 44, 45 die Sehnenfäden 36, 37 geführt, welche über Tourniquets 46, 47 fixiert
werden, wodurch sich diese glatt und fest gegen das Verankerungselement
anlegen Die. Druckpolster 44, 45 sind weich und
aus einem hämostatischen
Material, vorzugsweise Teflon, gebildet.
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Die
Distanz zwischen dem Verankerungselement 30, das am Mitralklappenring
fixiert wird, und dem Verankerungselement 40, das in einer
Wand des Ventrikels angebracht wird, wird dabei durch Tourniquets
geregelt. Wird die Operation seitlich links durchgeführt, werden
die Tourniquets auf der Ventrikelseite vorgesehen sein, wohingegen
bei einer mittleren Sternotomie die Tourniquets am Ringende vorgesehen
sein werden, wo dann auch das Festziehen der sehnenartigen Stränge vollzogen
werden wird.
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Mit
den Druckpolstern, die auf der äußeren Herzoberfläche angebracht
werden, wird außerdem vermieden,
dass an der Myokard-Wand
Nähte angebracht
werden müssen.
Mit dem Schiebeleisten- förmigen Verankerungselement 40 kann
ferner dafür gesorgt
werden, dass die interpapilläre
Distanz verändert
werden kann, da bspw. durch das Ineinanderschieben der beiden Elemente 42, 43 und über die auf
diesen Elementen 42, 43 angebrachten Druckpolster 44, 45,
die Distanz zwischen den Ursprüngen der
Papillarmuskeln verringert werden kann.
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Die
Einbringung der erfindungsgemäßen Vorrichtung
in das Herz kann bspw. über
eine mittlere Sternotomie erfolgen, wobei der Zugang erleichtert wird,
indem die Aorta sowie die obere Hohlvene vorsichtig beiseite gezogen
werden. Zunächst
wird eine Fixiernadel über
einen „Referenzpunkt" eingeführt. Dieser
stellt bspw. den anatomischen Punkt zwischen der Mitral- und Aortenklappe
dar. Dieser ist aus chirurgischer Sicht leicht zugänglich,
und auf Grund der zwei Erhebungen des linken Herzkranz- und Nicht-Herzkranzsinus
auf der Oberfläche
des Herzens leicht zu identifizieren. Dieser Punkt besteht aus einer
sehr festen faserartigen Struktur, wobei das intertrigonale Dreieck
zwischen den angrenzenden linken und Nicht-Herzkranzsinussen groß genug
ist, um die Platzierung der geplanten Nähte zu ermöglichen, ohne die benachbarten
Aortenklappenblätter zu
verletzen. Das Gebiet kann über
eine mittlere Sternotomie oder über
eine linke laterale Thoraktomie erreicht werden.
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Zur
Einführung
der erfindungsgemäßen Vorrichtung
werden die zwei Erhebungen der benachbarten Sinusse identifiziert.
Anschließend
wird eine gebogene Einführvorrichtung
mit Nadel an diesem Punkt eingeführt,
und die Position im Herzen durch das Rückbluten durch die Nadel bestätigt. Zur
Kontrolle kann ein Druckventil an die Nadel angebracht werden, um
die Position im Herzen zu verifizieren. Die Einführvorrichtung hat eine geboge ne
Form, um die Richtung ihrer intraventrikulären Spitze von der linken Seite
zu ermöglichen.
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Die
Fixiernadeln sind hinreichend elastisch, so dass sie durch den gebogenen
Einführer
eingeführt
werden können,
und sind dabei gleichzeitig starr genug, um die posteriore Ventrikelwand
zu durchbohren. Diese sind ungefähr
20 bis 25 cm lang, so dass sie die Entfernung vom Referenzpunkt
zum Ursprung des Papillarmuskels überbrücken können. Am Ende der Nadeln sind
die sehnenartigen Schnurelemente (die als Neochordae dienen) angebracht, die
bspw. aus Polypropylen oder PTFE hergestellt ist. PTFE-Nähte werden im Stand der Technik
eingesetzt, um zerrissene oder verlängerte Sehnen über längere Zeiträume hinweg
zu ersetzen.
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Die
beiden Verankerungselemente werden entsprechend am Mitralklappenring
oder an einer Hinterwand des linken Ventrikels des Herzens fixiert. Durch
die sehenartigen Elemente sind die Verankerungselemente verbunden,
wobei der Abstand zwischen diesen bspw. über Tourniquets geregelt werden
kann. Dadurch werden also anhand der erfindungsgemäßen Vorrichtung
transventrikulär
Fäden gelegt,
die den Längsdurchmesser
des dilatierten Ventrikels reduzieren.
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Daher
kann mit dem erfindungsgemäßen Verfahren
die Architektur der Mitralklappe am schlagenden Herzen wieder hergestellt
und stabilisiert werden, ohne dass ein Herz-Lungen-Bypass notwendig
wäre.
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Zusammengefasst
ist das Prinzip des Verfahrens das Einbringen von zwei Neochordae
zwischen dem vorderen Anteil des Mitralklappenrings und der Hinterwand
des linken Ventrikels im Bereich des Ursprungs der beiden Papillarmuskel.
Dabei werden dann unter echokardiografischer Kontrolle die beiden
Neochordae nach dem Tourniquet-Prinzip (entweder vom Anulus oder
von der Ventrikelwand her) so lange angezogen, bis der Abstand zwischen Papillarmuskel
und Mitralklappenring wieder hergestellt ist, damit die Dichtigkeit
der Mitralklappe wieder gewährleistet
wird. Durch die zusätzliche
Schiebeleiste, bzw. das erste Verankerungselement, die an der Hinterwand
des Ventrikels angebracht wird, kann die ggf. pathologisch modifizierte,
interpapilläre
Distanz zusätzlich
reduziert werden.