DE3244819C2 - - Google Patents

Description

Die Erfindung bezieht sich auf eine Vorrichtung zur externen gegenseitigen Fixierung von Knochenfragmenten in Form eines Gerüstes mit Halterungen für stiftförmige, in die jeweiligen Knochenfragmente einsetzbare Implantate gemäß dem Oberbegriff des Patentanspruches 1.

Derartige Vorrichtungen sind unter dem Begriff "Fixateur externe" bekannt. Sie dienen dazu, Knochenfragmente extern, d. h. über eine außerhalb des Körpers befindliche Abstüt­ zung, ruhigzustellen, d. h. gegen Relativbewegungen zu sichern, um das Zusammenwachsen der Fragmente nach einer Knochenfraktur zu ermöglichen. Geräte dieser Art werden immer dann verwendet, wenn besonders komplizierte, zweit- oder drittgradige Brüche mit erheblichen Weichteilläsio­ nen vorliegen, wie sie insbesondere bei Unterschenkel­ frakturen, beispielsweise infolge von Motorradunfällen, häufig auftreten. Für die Heilung wesentlich ist dabei eine ausreichende Ruhigstellung der knöchernen Fragmente und Weichteile, die gleichzeitig durch die Operation nur minimal geschädigt werden sollen.

Die unfallchirurgische Versorgung solcher Brüche ge­ schieht üblicherweise in der Form, daß quer zur Haupt­ ausdehnungsrichtung des Knochens Nägel (z. B. Steinmann- Nägel) und Schrauben (z. B. Schanz'sche Schrauben) in den Fragmenten verankert werden, und daß diese dann über ein externes Gerüst miteinander verbunden werden, um die Bruchstücke mechanisch möglichst starr zueinander zu fixieren und damit die geforderte Ruhigstellung der Bruchstellen gegeneinander zu gewährleisten.

Die bisher gebräuchlichen, als "Fixateur externe" bezeich­ neten Gerüstkonstruktionen bilden einen verhältnismäßig voluminösen, räumlich ausgedehnten und bizarren Aufbau in der Umgebung des geschädigten Körperbereichs (z. B. die sogenannte Zeltdachkonstruktion). Dies ist bei den bisherigen Konstruktionen notwendig, um eine ausreichen­ de mechanische Festigkeit zu erzielen, da mehrere, unter­ einander verbundene Trägerstangen ihrerseits über eine relativ große Anzahl von Nägeln und Schrauben aus ver­ schiedenen Richtungen mit den Bruchstücken zu verbinden sind. Dies hat vielfach eine unvermeidbare zusätzliche Läsion von Knochen und Weichteilen zur Folge, wobei die verwendeten Verbindungselemente wegen ihrer scharfen Kanten oft noch zu weiteren Verletzungen führen.

Eine Vorrichtung gemäß dem Oberbegriff des Patentan­ spruchs 1 ist aus der DE 29 29 455 A1 bekannt. Dort wird jeweils ein Träger für ein Implantat mit einer seitlich offenen Ausnehmung über die Trägerstange gesteckt; er ist auf der Trägerstange verschiebbar und festklemmbar. Jedoch ist die offene Ausnehmung nicht völlig dem Profil bzw. dem Querschnitt der Trägerstange angepaßt. Da der Backenträger dort selbst als Klemmstück ausgebildet ist und mittels einer zusätzlichen Schraube an den offenen Enden zum Festklemmen deformiert werden muß, ist dort die Verschiebbarkeit auf der Trägerstange nicht optimal. Auch der Festsitz der Backenträger auf der Trägerstange nach dem Anziehen der jeweiligen Schrauben dürfte etwas proble­ matisch sein, da ja der Backenträger selbst deformiert wird, wodurch auch während des Anziehens der Schraube eine leichte Schwenkbewegung des Backenträgers unvermeid­ lich ist. Während des Festziehens der Schraube muß also der Backenträger in seiner genau vorher ausgerichteten Stellung festgehalten werden, um eine Dejustierung zu vermeiden. Für den Fall, daß eine Verschiebung des Backen­ trägers bei eingesetztem Implantat erforderlich wird, ist dieser direkte Angriff der Befestigungsschraube an dem Backenträger besonders problematisch.

Die US 23 91 537 beschreibt weiterhin ein Fixiersystem, das in einigen Merkmalen dem oben beschriebenen System entspricht. So ist auch dort eine Trägerstange mit nicht rundem Querschnitt vorgesehen, doch ist diese Träger­ stange aus mehreren teleskopartig ineinandergeschobenen und mittels einer Feder vorgespannten Teilen sehr kompli­ ziert aufgebaut. Außerdem sind zwischen dieser gemein­ samen Trägerstange mit rechteckigem Querschnitt und dem eigentlichen Knochen noch Zwischen-Trägerstangen mit offenbar rundem Querschnitt vorgesehen, so daß der hier angestrebte Zweck des rechtwinkeligen Querschnitts, näm­ lich die Sicherung gegen Verdrehen, nicht erreicht wird. Was die Fixierung der Backenträger auf der Träger­ stange betrifft, so erfolgt diese ähnlich wie bei der oben beschriebenen bekannten Vorrichtung, nämlich mit­ tels einer Klemmschraube, die die beiden kabelförmigen Enden des Backenträgers unmittelbar auf der Trägerstange verklemmt. Dadurch weist diese Vorrichtung aber auch die bereits beschriebenen Nachteile auf, daß nämlich eine sichere Fixierung der Backenträger auf der Trägerstange nur unter hohem Kraftaufwand an den Klemmschrauben mög­ lich ist, während andererseits beim Lösen der Klemm­ schrauben eine Verschiebung der Backenträger auf der Trägerstange immer die Gefahr einer Verkantung mit sich bringt, so daß die erwünschte Leichtgängigkeit nicht ge­ währleistet ist.

Aufgabe der Erfindung ist es, bei einer Vorrichtung der eingangs genannten Art die Backenträger mit ihrer Klemm­ vorrichtung gegenüber der Trägerstange so zu gestalten, daß einerseits eine leichte Verschiebbarkeit entlang der Trägerstange gewährleistet ist, andererseits aber ein fester und spielfreier Verbund zwischen der Trägerstange und den Backenträgern ermöglicht wird. Diese Backenträger sollen dabei mit ihrer Klemmvorrichtung einfache Grund­ elemente aufweisen, welche ohne Veränderung ihres Klemm­ mechanismus durch Hinzufügen zusätzlicher Teile auch für zusätzliche Funktionen verwendbar sind.

Erfindungsgemäß wird diese Aufgabe durch Anwendung der kennzeichnenden Merkmale zusätzlich zum Oberbegriff des Patentanspruchs 1 gelöst.

Besondere Ausgestaltungen und Weiterbildungen der Er­ findung sind in den Unteransprüchen gekennzeichnet.

Im folgenden wird ein Ausführungsbeispiel der Erfindung anhand der Zeichnung näher erläutert.

Kernstück der Vorrichtung ist eine Trägerstange 2, die beim Ausführungsbeispiel als Vierkantrohr ausgebildet ist, wobei die offenen Enden jeweils mit einem Ver­ schlußstopfen 1 verschlossen sind. Die Trägerstange ist aus einem für das chirurgische Anwendungsgebiet nach DIN zugelassenen Werkstoff gefertigt. Anstelle des Vierkant-Profils könnte auch ein anderes Profil gewählt werden, welches in entsprechender Anpassung an die Aus­ nehmungen der Backen eine verdrehungssichere Halterung der verschiedenen Backen ermöglicht.

Auf der Trägerstange 2 können in Axialrichtung verschieb­ bar und jeweils an den gewünschten Stellen arretierbar verschieden aufgebaute Backen angeordnet werden. Die dargestellten Backen werden im folgenden als Standard­ backe 15, als einfache Korrekturbacke 11, als mehrfache Korrekturbacke 14, als Brückenbacke 12 und und 12 a sowie als Blockbacke 17 bezeichnet. Diese verschiedenen Backen bestehen teilweise aus den gleichen einfachen Grundele­ menten, wobei durch Hinzufügung zusätzlicher Teile auch zusätzliche Funktionen gewonnen werden.

Die einzelnen Backen besitzen jeweils einen Backenträger 7, 7 a, 7 b oder 13, ein Gabelstück 9 sowie eine Klemm­ schraube 10. Der Backenträger 7, 7 a, 7 b bzw. 13 besteht jeweils aus einem massiven Werkstück mit einer dem Vier­ kant-Profil der Trägerstange entsprechenden Ausnehmung, durch die das Vierkant-Profil leichtgängig geführt wer­ den kann. Das Gabelstück 9 weist in seinen beiden Gabel­ enden 9 a und 9 b gleichfalls jeweils miteinander fluch­ tende Ausnehmungen 9 c entsprechend dem Vierkant-Profil der Trägerstange auf. Der gegenseitige Abstand der Gabel­ enden 9 a und 9 b läßt gerade ausreichenden Raum zur Auf­ nahme des jeweiligen Backenträgers 7, 7 a, 7 b oder 13, der jeweils so eingeführt wird, daß alle drei Ausnehmun­ gen, nämlich die der beiden Gabelenden und die des Bac­ kenträgers, miteinander fluchten, so daß Backenträger und Gabelstück gemeinsam auf die Trägerstange 2 aufge­ steckt werden können. Die gegenseitige Verspannung er­ folgt durch die Klemmschraube 10, welche in diagonaler Richtung, also in Richtung auf eine Kante der Träger­ stange 2 geführt ist; dadurch ergibt sich ein überaus fester und spielfreier Verbund zwischen Trägerstange 2, Backenträger 7, 7 a, 7 b oder 13 und Gabelstück 9.

Die Standardbacke 15 besitzt lediglich einen Backenträ­ ger 13, der zugleich als Spannvorrichtung für ein stift- oder schraubenförmiges Implantat 3 dient. Zu diesem Zweck besitzt der Backenträger 13 quer zu seiner Längs­ ausdehnung und quer zur Längsausdehnung der Trägerstange eine Aufnahmebohrung 13 a, in welcher das Implantat 3 angeordnet und durch eine Klemmschraube 13 b befestigt werden kann. Das Implantat 3 läßt sich bei dieser ein­ fachen Standardbacke 15 längs der Trägerstange 2, axial zum Implantat 3 und rotatorisch um die Implantatachse justieren.

Die einfache Korrekturbacke 11 besitzt einen Backenträ­ ger 7, der mit einem Gabelstück 9 und einer Klemmschrau­ be 10 an der Trägerstange 2 arretiert ist. Die Spann­ vorrichtung dieser einfachen Korrekturbacke 11 besteht aus zwei Scheiben 5 und 6, welche in Einkerbungen zwi­ schen sich das Implantat 3 aufnehmen und mit einer Schraube 4 gegeneinander verklemmt werden. Zwischen dem Backenträger 7 und der Spannvorrichtung 4, 5 und 6 ist eine Rastscheibenkupplung 18 angeordnet, welche in der Zeichnung nur andeutungsweise zu sehen ist. Diese Rast­ scheibenkupplung gestattet eine zusätzliche rotatorische Justage des Implantats 3, so daß dieses in vier Frei­ heitsgraden justierbar mit der Trägerstange 2 verbunden werden kann.

Die weiterhin dargestellte mehrfache Korrekturbacke 14 besitzt einen Vierkantstutzen 8, der über eine Rast­ scheibenkupplung 18 und einen Backenträger 7 b mit dem Gabelstück 9 und der Klemmschraube 10 an der Trägerstan­ ge 2 arretierbar ist. Auf dem Vierkantstutzen 8 ist eine einfache Korrekturbacke 11, wie oben beschrieben, befe­ stigt, nämlich über einen Backenträger 7, ein Gabel­ stück 9 und eine Klemmschraube 10. Das Implantat 3 ist bei dieser mehrfachen Korrekturbacke 14 in allen sechs Freiheitsgraden justierbar und verspannbar.

Die am oberen Ende der Trägerstange 2 dargestellte Brüc­ kenbacke 12 und 12 a hat den Sinn, z. B. bei einer Schien­ beinfraktur in Gelenknähe zwei Implantate 3 ungefähr rechtwinklig zueinander und in einer Ebene liegend etwa senkrecht zur Knochenrichtung einbringen zu können, ohne daß der dazu nötige Raumbedarf außerhalb des Körpers des Patienten diesen zu sehr behindert. Hier weist das auf der Trägerstange 2 längs justierbare Teil, bestehend aus einem Backenträger 7 a, einem Gabelstück 9 und einer Klemmschraube 10, beidseitig je einen Vierkantstutzen 8 a bzw. 8 b auf. Diese beiden Vierkantstutzen sind nach Art der bereits beschriebenen mehrfachen Korrekturbacke 14 jeweils über Rastscheibenkupplungen 19 mit den Muttern 4 gegenüber dem Backenträger 7 a bzw. dem Gabelstück 9 verspannt. Auf den Vierkantstutzen 8 a bzw. 8 b sind dann in der bereits beschriebenen Art jeweils einfache Korrek­ turbacken 11 mit den Spannvorrichtungen 4, 5, 6 über je­ weils eine Rastscheibenkupplung 18 befestigt. Jedes der beiden zugehörigen Implantate 3 ist damit in sechs Frei­ heitsgraden justierbar befestigt, wobei jedoch die Ju­ stage längs der Trägerstange 2 beiden gemeinsam ist.

Schließlich ist noch eine Blockbacke 17 dargestellt. Diese Blockbacke besteht aus einem die Trägerstange an etwa drei Seiten umfassenden Klemmstück mit einer Klemm­ schraube 10. An der vierten Seite ist die Ausnehmung 17 a offen, so daß die Blockbacke von der Seite her auf die Trägerstange aufgesetzt werden kann, ohne die übrigen Backen zu verschieben oder zu demontieren. Die Block­ backe 17 kann damit an jeder beliebigen freien Stelle der Trägerstange 2 angebracht werden. Sie hat die Aufga­ be, ein längs der Trägerachse verstellbares Widerlager für den Einsatz üblicher Spanngeräte zu bilden, was für die Einstellung von Defektstrecken zwischen den Knochen­ fragmenten oder zu ihrer gegenseitigen Kompression nötig ist. In diesem Fall wird die Verspannung der längs zu verschiebenden übrigen Backen gegenüber der Trägerstange zunächst gelockert. Dann werden die Fragmente in die ge­ wünschte relative Lage zueinander gebracht, und erst dann werden die übrigen Backen wieder mit der Trägerstan­ ge verspannt.

Für den Fall einer mechanischen Verbindung zwischen meh­ reren benachbarten Knochen, die vor der Fraktur gelenkig miteinander verbunden waren, kann weiterhin ein nicht dargestelltes Ringstück vorgesehen werden, das je zwei Trägerstangen über ein festsetzbares Gelenk in einem Freiheitsgrad justierbar miteinander verbinden kann.

Bei der Montage der Fixiervorrichtung können zunächst die in den Spannvorrichtungen 13 a, 13 b bzw. 4, 5 und 6 abgeordneten Implantate durch Bohrbuchsen ersetzt wer­ den, die eine genaue Ausrichtung der in die Knochenfrag­ mente zu ihrer Befestigung erforderlichen Bohrlöcher gestatten. Nach dem Ausrichten und Ankörnen der Bohr­ stelle mittels eines Führungsbolzens und nach dem an­ schließenden Bohren des Loches in den Knochen wird die Bohrbuchse wieder entfernt, wobei das danach eingebrach­ te Implantat exakt mit dem Bohrloch fluchtet und in den Knochen gesetzt werden kann.

Bei der Anwendung des Systems ist im allgemeinen davon auszugehen, daß allein die Trägerstange 2 und je vier Standardbacken 15 nötig sind, um eine ausreichend prä­ zise und stabile Verbindung zweier Frakturelemente zu bewirken. Allein bei ungünstiger Lage und Ausprägung der Frakturzone sind auch andere Backen notwendig, die entweder für eine vom Standardfall abweichende Montage der Implantate erforderlich sind oder eine zusätzliche Justage der Knochenfragmente nach ein Einbringung der Implantate nötig machen. Zur einwandfreien Handhabung und zur breit gestreuten Einsatzfähigkeit des Systems ist neben den genannten Teilen auch noch das übliche chirurgische Instrumentarium erforderlich. Zweckmäßiger­ weise wird das ganze System zu einem für die Anwendungs­ fälle der Unfallchirurgie notwendigen Satz an Implanta­ ten, Trägerstangen, Gelenkstücken, Backen, Meßlehren, Bohrern, einem Drehmomentschlüssel, dem Spanngerät usw. in einem sterilisierbaren Behälter zusammengestellt.

Zweckmäßigerweise werden für die erfindungsgemäße Vor­ richtung Implantate 3 verwendet, die in dem mit einem Ge­ winde versehenen Endabschnitt 3 a einen geringeren Druch­ messer aufweisen als in dem übrigen, aus dem Knochen herausragenden Teil 3 b. Sie besitzen damit in dem Ab­ schnitt außerhalb des Knochens eine höhere Biegefestig­ keit und bilden durch den Absatz 3 c am Gewindeauslauf einen spürbaren Anschlag, der einen besseren mechani­ schen Verbund mit dem Knochen liefert und eine einwand­ freie Montage im Knochen gewährleistet. Durch diesen Ab­ satz wird auch verhindert, daß der Knochen bei zu wei­ tem Eindrehen der Schrauben durch den Gewindeauslauf und den damit verbundenen allmählichen Anstieg des Kern­ durchmessers gesprengt werden kann.

Wie bereits erwähnt, soll mit der erfindungsgemäßen Vor­ richtung nicht nur die Baugröße vermindert, sondern auch die Verletzungsgefahr durch Vermeidung scharfer Kanten vermindert werden. In Verfolgung dieses Ziels kann bei­ spielsweise auch das Implantat mit Einkerbungen 20 ver­ sehen sein, die zwischen den in den Spannvorrichtungen 13 a, 13 b bzw. 4, 5, 6 gefaßten Bereich und dem auswärti­ gen Ende der jeweiligen Implantate angebracht werden. Diese Einkerbungen bieten die Möglichkeit, das über die Spannvorrichtung hinausragende Ende nach der vollständi­ gen Montage der Fixiervorrichtung durch Abbrechen oder Abschneiden zu entfernen. Die scharfkantige Trennfläche kann anschließend durch entsprechende Abdeckkappen ge­ schützt werden.

Die Verletzungsgefahr durch scharfe Kanten wird bei der erfindungsgemäßen Vorrichtung weiterhin dadurch weit­ gehend ausgeschaltet, daß die Teile der Backen, wie et­ wa die Gabelstücke 9 oder die Spannvorrichtungen 4, 5, 6 im wesentlichen zylinderförmig ausgeführt sind und ab­ gerundete Kanten aufweisen. Entsprechend sind auch alle übrigen Kanten der Trägerstange bzw. der Backenelemente abgerundet ausgeführt.

Claims (13)

1. Vorrichtung zur externen gegenseitigen Fixierung von Knochenfragmenten in Form eines Gerüstes mit Halterungen für stiftförmige, in die jeweiligen Knochenfragmente einsetzbare Implantate,
mit einer Trägerstange (2) mit nicht kreisförmigem Profil sowie mit mindestens zwei auf die Trägerstange (2) verdrehungssicher aufgesteckten, in deren Längs­ richtung verschiebbaren und mittels einer Klemmvorrich­ tung (9) arretierbaren Backen (11, 12, 14, 15), welche jeweils eine Spannvorrichtung (4, 5, 6; 13 a, 13 b) zur Befestigung eines Implantates (3) aufweisen, wobei die Backen jeweils im wesentlichen senkrecht auf der Träger­ stange (2) und die Achsen der Implantate (3) im wesent­ lichen senkrecht zu einer durch die Trägerstange (2) gehenden Ebene stehen und
wobei die einzelnen Backen (11, 12, 14, 15) jeweils über einen Backenträger (7, 7 a, 7 b, 13) mit einer das Profil der Trägerstange (2) umfassenden Ausnehmung auf die Trägerstange aufgesteckt und auf dieser festklemmbar sind,
dadurch gekennzeichnet,
daß die Ausnehmungen der einzelnen Backenträger jeweils dem Profil der Trägerstange (2) angepaßt sind und diese umfassen,
daß als Klemmvorrichtung für die Backenträger (7, 7 a, 7 b, 13) jeweils ein Gabelstück (9) dient, dessen Gabelenden (9 a, 9 b) jeweils miteinander fluchtende, dem Profil der Trägerstange (2) angepaßte Ausnehmungen (9 c) aufweisen und zwischen sich einen der Dicke eines Backenträgers (7, 7 a, 7 b, 13) angepaßten Abstand der­ art aufweisen, daß das Gabelstück (9) jeweils den zu­ gehörigen Backenträger (7, 7 a, 7 b, 13) umfaßt und ge­ meinsam mit diesem auf die Trägerstange (2) aufsteck­ bar ist,
und daß in dem die Gabelenden verbindenden Wandstück (9 d) eine Klemmschraube (10) vorgesehen ist.

2. Vorrichtung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Träger­ stange (2) als Vierkantrohr ausgebildet ist.

3. Vorrichtung nach Anspruch 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, daß der Backen­ träger (13) eine Aufnahmebohrung (13 a) mit einer Klemmschraube (13 b) als Spannvorrichtung für ein Implantat (3) besitzt.

4. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 3, dadurch gekennzeichnet, daß zwi­ schen dem Backenträger (7, 7 a, 7 b) und der Spann­ vorrichtung (4, 5, 6) eine Rastscheibenkupplung (18) mit einer zur Trägerstange (2) senkrechten Drehachse vorgesehen ist.

5. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 4, dadurch gekennzeichnet, daß zwi­ schen dem an der Trägerstange (2) befestigten Bac­ kenträger (7 a, 7 b) und der Spannvorrichtung (4, 5, 6) eine Rastscheibenkupplung (19) mit einer zur Trägerstange (2) parallelen Drehachse vorgesehen ist.

6. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 5, dadurch gekennzeichnet, daß zwei Backen (12, 12 a) einander gegenüberstehend über eine gemeinsame Klemmvorrichtung (7 a, 9) an der Träger­ stange (2) befestigbar sind, wobei an beiden Backen (12, 12 a) jeweils eine Spannvorrichtung (4, 5, 6) für ein Implantat (3) über zwei Rastscheibenkupplungen (18, 19) mit zueinander senkrechten Drehachsen be­ festigt ist, derart, daß beide Implantate (3) in einem beliebigen Winkel zueinander einstellbar sind.

7. Vorrichtung nach Anspruch 6, dadurch gekennzeichnet, daß die eine Backe (12 a) an einem Backenträger (7 a) und die an­ dere Backe (12) an einem Gabelstück (9) über jeweils eine Rastscheibenkupplung (18, 19) befestigt sind.

8. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 7, dadurch gekennzeichnet, daß eine zusätzliche Blockbacke (17) vorgesehen ist, welche mit einer dem Profil der Trägerstange (2) angepaßten, nach einer Seite offenen Ausnehmung (17 a) auf die Trägerstange aufsteckbar und mittels einer Klemm­ schraube (10) auf dieser arretierbar ist.

9. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 8, dadurch gekennzeichnet, daß die Ga­ belstücke (9) und/oder die Spannvorrichtungen (4, 5, 6) im wesentlichen zylinderförmig ausgebildet sind und abgerundete Kanten besitzen.

10. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 9, dadurch gekennzeichnet, daß eine zweite Trägerstange vorgesehen ist und daß beide Trägerstangen mit jeweils einem Ende über ein in einem beliebigen Winkel arretierbares Gelenkstück miteinander verbunden sind.

11. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 10, dadurch gekennzeichnet, daß die Spannvorrichtungen (13 a, 13 b; 4, 5, 6) zur Aufnahme von Bohrbuchsen ausgebildet sind.

12. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 11, dadurch gekennzeichnet, daß die stiftförmigen Implantate (3) an einem Endabschnitt (3 a) ein Gewinde aufweisen und an dem gegenüberlie­ genden Endabschnitt (3 b) mit Einkerbungen versehen sind.

13. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 12, dadurch gekennzeichnet, daß die stift­ förmigen Implantate (3) an einem mit einem Gewinde ver­ sehenen Endabschnitt (3 a) einen geringeren Durch­ messer aufweisen als in ihren übrigen Abschnitten (3 b), wobei am Übergang vom Gewindeabschnitt zu dem dickeren Abschnitt ein Absatz (3 c) ausgebildet ist.