DE3338838A1

DE3338838A1 - Herzkatheter

Info

Publication number: DE3338838A1
Application number: DE19833338838
Authority: DE
Inventors: James E. 02173 Lexington Mass. Barrington; John 12801 Glens Falls N.Y. Sylvanowicz
Original assignee: CR Bard Inc
Current assignee: CR Bard Inc
Priority date: 1982-12-16
Filing date: 1983-10-26
Publication date: 1984-06-20
Also published as: GB2132895A; CA1230386A; MX154473A; GB8331023D0; FR2537874B1; JPS59115056A; GB2132895B; US4602645A; FR2537874A1

Description

HOFFMANNf-EJTLE-A. RA'RTNEf=?/ 3 3388 3

PATENT- UND RECHTSANWÄLTE PATENTANWÄLTE DIPL.-ING. W. EITLE . DR. RER. NAT. K. HOFFMANN . DIPL.-ING. W. LEHN DIPL.-lNa. K. FDCHSLE · DR. RER. NAT. B. HANSEN · DR. RER. NAT. H.-A. BRAUNS · DIPL.-INQ. K. GDRG D1PL.-ING. K. KOHLMANN · RECHTSANWALT A. NETTE

-6-

39 284 p/hl

CR. Bard, Inc.
Murray Hill, N.J./USA

Herzkatheter

Die Erfindung bezieht sich auf Herzkatheter des Typs, welcher dazu verwendet wird, die Herzaktivität eines Patienten dadurch zu steuern, daß elektrische Impuls dem Herz zugeführt werden, um somit den Herzrhythmus zu stimulieren. Die Verwendung derartiger Katheter kann häufig erforderlich sein, wenn eine Fehlfunktion des Herzrhythmus vorliegt. Durch Aufbringung elektrischer Impuls direkt auf das Herz kann die rhythmische Fehlfunktion korrigiert werden, zumindest zeitweise', um eine mehr regelmäßige Herzaktivität wiedereinzustellen und den Patienten in diesem Zustand zu stabilisieren. Solch eine Schrittmachertechnik wird häufig in Notsituationen im Zusammenhang mit der postoperativen Versorgung zur Anwendung gebracht und außerdem in Intensivstationen für die voroperative bzw. die nachoperative Versorgung des Patienten .

Obwohl eine Vielzahl von Kathetern mit Schrittmacherelektroden kommerziell verfügbar sind und in regelmäßigem klinischen Gebrauch sind, sind sie nicht frei von Schwierigkeiten. Beispielsweise ist es häufig von Bedeutung, eine elektrische Berührung so schnell wie möglich einzurichten, wenn beispielsweise versucht wird,

(ABELLASTRASSE A ■ D-8OOO MÜNCHEN 81 · TELEFON COS9} Q1.1OS7 . TELEX 5-20619 CPATHEJ · TELEKOPIERER 918356

ein Funktionieren des Herzschlags eines Patienten in Notsituationen wiederherzustellen. Die bekannten Vorrichtungen jedoch selbst haben jedoch den Nachteil, daß sie selbst nicht schnell und genau genug mit ihren Elektroden am gewünschten Ort des Herzens angebracht werden konnten. Bei einigen Techniken werden unabhängige Elektroden getrennt durch verschiedene Venen angebracht, um eine Berührung mit der Vorkammer und dem Ventrikel herzustellen. Andere Vorrichtungen bestehen aus einer zusammengebündelten Anzahl von Elektroden unterschiedlicher Länge, die so angeordnet sind, daß die längeren Elektroden in den rechten Ventrikel reichen, während die kürzeren Elektroden in die rechte Vorkammer weichen. Noch andere Vorrichtungen wurden vorgeschlagen, wie beispielsweise in der US-PS 3 949 757, bei der eine Atrioleitung und eine Ventrikelleitung in einer Hülle enthalten sind, wobei die Atrioleitung hinsichtlich der Hülle verschiebbar ist, so daß sie in Flächenkontakt mit der Vorkammerwand gebracht werden kann, nachdem die Ventrikelleitung an ihren Ort gebracht worden ist. Obwohl die in diesem Patent beschriebene Vorrichtung besser anzuwenden scheint als die anderen bekannten Vorrichtungen, mangelt diese Vorrichtung trotzdem an der Überwindung einer Anzahl von verbleibenden Schwierigkeiten. Beispielsweise ist es .mit keiner bekannten Vorrichtung möglich, eine Anpassung an verschiedene Herzgrößen verschiedener Patienten vorzunehmen'. Diesbezüglich ist es aus einer Anzahl von Gründen wünschenswert, die Elektrode oder die Elektroden in direkter Berührung mit dem Herzmuskel zu bringen.

Darüber hinaus ist es wünschenswert, daß bestimmte Bereiche des Ventrikels und der Vorkammer (beispielsweise der Sinusknoten), welche akut für eine elektrische Stimulation empfindlich sind, direkt mit der Elektrode in Berührung gelangen. Jedoch wegen des weiten Bereiches der von Patient zu Patient unterschiedlichen Herzgröße wurde keine praktikable Vorrichtung vorgeschlagen, welche in

der Lage war, schnell und leicht angebracht und so eingestellt zu werden, daß eine direkte Berührung mit den besonderen Abschnitten des Herzmuskels herzustellen iät, und zwar unabhängig von der Größe des Herzens des Patienten.

Es ist wünschenswert für die Schrittmachung des Herzens, die Bereiche des Herzens zu berühren, die höchst elektrisch sensitiv sind, wie beispielsweise die Sinusknoten, weil dies eine Möglichkeit dahingehend schafft, niedrigenergetische Impulse zu verwenden. Die Verwendung niedrigenergetischer Impulse ist wünschenswert, da dadurch eine geringe Beeinträchtigung und Unterbrechung anderer elektrisch gesteuerter Funktionen des Herzens erfolgt. Bis zum Zeitpunkt des Vorliegens dieser Erfindung konnte das genaue und zuverlässige Anordnen der Leitungen in direkter Berührung mit ausgewählten Bereichen des Herzens nicht zuverlässig erreicht werden. Als Resultat war es häufig notwendig, relativ hochenergetische Impulse aufzubringen. Oft befand sich die Leitung nicht in direkter Berührung mit der Herzwand, viel weniger noch in Berührung mit einem besonders sensitiven Abschnitt der Herzwand. Als Resultat muß der hochenergetische Impuls notwendigerweise die Impedanz des Blutes überwinden und den Abstand zwischen der Elektrode und der Herzwand. Außerdem beeinträchtigt das Aufbringen eines hochenergetischen Impulses die Abfühlfunktion, welche häufig bei der Schrittmachertätigkeit wünschenswert ist. Eine Schrittmacherausrüstung umfaßt häufig einen Fühlkreis, durch den die elektrische Aktivität und der Zustand des Herzens durch Elektroden in Intervallen zwischen den Schrittmacherimpulsen angezeigt werden kann. Die erfaßten Zustände können dazu verwendet werden, die Natur und den Zeitablauf der an den Patienten angelegten Impulse zu steuern. Wenn es notwendig ist, hochenergetische Impulse anzulegen, so war es bei vielen bekannten Vorrichtungen üblich, die Abfühlfunktion der Schrittmacher zu unterbrechen.

Ein anderer bedeutender Gesichtspunkt bei der Herzschrittmachung ist die Synchronisierung der Funktion der Vorkammer und der Herzkammer (Ventrikel). Häufig ist es wünschenswert, die Vorkammer und den Ventrikel in geeigneter Folge zu stimulieren, um so so angenähert wie möglich, eine normale Herzfunktion zu erreichen. Dies kann wiederum die Anordnung einer Elektrode sowohl im Ventri-' kel als auch in der Vorkammer erfordern, sowie eine geeignete und genaue Steuerung der Impulse, so daß sie

in ihrer normalen Folge arbeiten. Bei einigen Typen von rhythmischen Störungen, wie eine Herzblockierung, ist
eine sequentielle Stimulierung sowohl der Vorkammer als auch des Ventrikels wesentlich.

Eine weitere Schwierigkeit im Zusammenhang mit den Vorrichtungen des Standes der Technik ist eine Tendenz dahingehend, daß die Elektrodenleitungen sich aus ihrer
Lage im Herzen aufgrund des wiederholten Verformens des Herzens bei der Pumpwirkung verschieben. Diese Verschiebung der Elektrode aus der bestimmten Lage unterbricht
die Pulsierfunktionen und/oder die Abfühlfunktionen mit möglicherweise ernsthaften Folgen.

Es ist daher Aufgabe der Erfindung, einen Atrio-Ventrit
kular-Schrittmacherkatheter zu schaffen, welcher die

vorstehenden und andere Schwierigkeiten überwindet.

Die vorliegende Erfindung umfaßt eine Katheteranordnung mit einem Hauptkatheterkörper, welcher eine Ventrikel-

leitung und eine Atrioleitung aufnimmt und für diese

eine Führung bildet. Jede dieser Leitungen ist in einem unabhängigen Lumen (Hülle) verschiebbar, welche im
Katheter ausgebildet sind, so daß die beiden Leitungen
unabhängig hinsichtlich des Katheters und zueinander

verschiebbar sind. Der Lumen der Ventrikelleitung hat

eine Austrittsöffnung am ganz distalen Enden des Hauptkatheters. Der Lumen der Atrioleitung hat eine Austrittsöffnung , die proximal dieses ganz distalen Endes des Katheters angeordnet ist.

In Übereinstimmung mit einer der Aufgaben der Erfindung ist die Vorrichtung so angeordnet, daß die Ventrikelleitung in Berührung mit der Ventrikelspitze vorgeschoben werden kann. Die Atrioleitung kann in Berührung mit dem Atrioanhang vorgeschoben werden.Die Ventrikelspitze und der Atrioanhang bilden jeweils ein wenig konkave Flächen innerhalb des Herzens und sehen konkave Flächen vor, welche dazu neigen, in verstärktem Maße eine Stabilität für die Elektrode vorzusehen, welche gegen diese Fläche stößt, und zwar mit einem leichten federähnlichen Druck. Der Atrioanhang befindet sich im Dachbereich des Atriums, d.h. der Vorkammer in dichter Annäherung an den elektrisch sensitiven Sinusknoten. Da der Sinusknoten sowie der Atrioanhang sich im Dachbereich der Vorkammer befinden, sind sie schwierig zu erreichen. Es ist in diesem Zusammenhang somit auch Aufgabe der Erfindung, ein verbessertes System zu schaffen, welches die direkte elektrische Berührung mit diesen Dachbereichen der Vorkammer erleichtert.

Bei der Anwendung wird der Katheter mit den darin befindlichen Leitungen, deren distale Spitzen sich gerade innerhalb der jeweiligen Austrittsöffnungen befinden, durch die Vene des Patienten (die Vena cava superior) vorgeschoben, bis das distale Ende des Katheters sich gerade am Eingang der rechten Vorkammer befindet. Der Katheter wird dann in dieser Stellung festgelegt. Die Ventrikelleitung wird dann durch den Katheter so vorgeschoben, daß deren distale Spitze durch das rechte Trikuspidventil des Herzens und von dort in den rechten Ventrikel gelangt.

Das distale Ende der Ventrikelleitung ist mit einem Ballon

versehen, welcher, wenn das Blut des Patienten noch fließt, während des Einführvorganges aufgeblasen werden kann, um das Vorschieben der Ventrikelleitung durch das Trikuspidventil und in den rechten Ventrikel mittels des Blutstromes zu unterstützen. Wenn sich diese Leitung im rechten Ventrikel befindet, kann der Ballon wieder entleert werden, so daß die Elektrode an der distalen Spitze der Ventrikelleitung in eine stabile Lage in Berührung mit der Ventrikelspitze gedrückt werden kann. Das Schrittmacher-Stimulieren im Ventrikel kann unmittelbar dann erfolgen, wenn die Elektrode oder die Elektroden an der distalen Spitze der Ventrikelleitung die Oberfläche des Ventrikels berührt.

Sobald die Ventrikelleitung am Ort befestigt ist und hinsichtlich der Schrittmachung des Ventrikels des Patienten funktioniert, kann die Atrioleitung an ihren vorbestimmten Ort gebracht werden. Dies wird einfach durch Manipulieren des proximalen Endes der Atrioleitung durchgeführt, um die Atrioleitung vorzuschieben und das distale Ende aus dem Atriolumen vorragen zu lassen. Bei der vorliegenden Erfindung ist der Ausgang des Atriolumens auf der proximalen Seite des Auslasses für die Ventrikelleitung angeordnet. Außerdem befindet sich dieser Lumen außermittig des Zentrums des Hauptkatheters. Wenn die Atrioleitung aus ihrer Austrittsöffnung gelangt, nimmt die distale Spitze' eine J-Form ein, so daß sich diese Spitze in einer besseren Stellung befindet, den Dachbereich bzw. den Dekkenbereich der Vorkammer und die konkave Fläche des Vorkammeranhanges (Atrioanhanges) zu berühren. Die Vorrichtung ist so angeordnet, daß die Atrioleitung kontrollierbar vom proximalen Ende her in Längsrichtung sowie in Drehrichtung manipuliert werden kann. So sieht die Erfindung einen hohen Steuerungsgrad hinsichtlich

der Anordnung der Atrioleitung vor. Das proximale Ende der Atrioleitung ist mit geeigneten Markierungen versehen, um das Positionieren zu erleichtern. Außerdem sind Mittel (Tuehy-Borst-Adapter) vorgesehen, um die Leitungen in ihren jeweiligen Lagen relativ zum Katheter festzulegen.

Es gehört zu den Hauptaufgaben der Erfindung, ein verbessertes Atrio-ventrikulares Schrittmacherkathetersystem zu schaffen. Das erfindungsgemäß beschriebene System kann schnell vorbereitet und am gewünschten Platz angeordnet werden. Der erfindungsgemäße Katheter erleichtert die Anordnung der elektrischen Leitungen in stabile Lagen sowohl innerhalb des Ventrikels als auch innerhalb der Vorkammer. Der erfindungsgemäße Katheter sichert einen direkten Kontakt mit der Fläche des Herzens und erfordert für die Herzschrittmacherstimulanz nur ein niedrigenergetisches Signal . Bei dem erfindungsgemäßen System kann die gleiche Anordnung bei verschieden großen Herzen eingesetzt werden. Darüber hinaus ist die erfindungsgemäße Vorrichtung leichter anzuwenden als die bisher bekannten Vorrichtungen. Die erfindungsgemäße Vorrichtung erfordert eine geringfügige Einstellung. Wenn aber eine Einstellung erforderlich ist, so kann sie schnell und einfach durchgeführt werden.

Erfindungsgemäß wird eine Vorrichtung zum Einführen von zwei getrennten und unabhängig manipulierbaren Herzelektroden durch eine einzelne Einführeinrichtung vorgeschlagen, wodurch die Infektionsgefahr reduziert und ein Trauma des Vaskulärsystems des Patienten minimiert wird.

Weitere Einzelheiten, Merkmale und Vorteile der Erfindung ergeben sich aus der nachfolgenden Beschreibung der in den Zeichnungen rein schematisch dargestellten Ausführungsbeispiele . Es zeigt:

Fig. 1 eine teilweise weggebrochen dargestellte Ansicht einer Katheteranordnung einschließlich dem die Ventrikelleitung und die Atrioleitung beinhaltenden Katheter, wobei diese Leitungen sich in einer Lage befinden, in der die Anordnung in den Patienten eingeführt wird,

Fig. 1A eine Schnittansicht der Gabelung des Katheters,

Fig. 2 eine Querschnittsansicht der Katheteranordnung entlang der Linie 2-2 der Fig. 1,

Fig. 3 eine Draufsicht auf den Distalabschnitt des Katheters entlang der Linie 3-3 der Fig. 1, 15

Fig. 4 eine vergrößerte Schnittansicht des Distalabschnittes des Katheters entlang der Linie 4-4 der Fig. 3 und eine Darstellung der Positionen der distalen Enden der Ventrikel- und der Atrioleitung, wenn die Anordnung in den Patienten eingeführt ist,

Fig. 5 eine Darstellung der Ventrikelleitung mit der Darstellung eines Strömungsunterstützungsballons im aufgeblasenen Zustand in gestrichelten Linien, 25

Fig. 6 eine vergrößerte Ansicht des distalen Endes der • Ventrikelleitung,

Fig. 7 eine Darstellung der Atrioleitung, 30

Fig. 7A eine Darstellung der proximalen und distalen Enden der Atrioleitung mit der Darstellung der Ebene des relaxierten, gekrümmten distalen Endes und seiner Ausrichtung mit den Indices des proximalen Endes, 35

Fig. 8 eine vergrößerte Darstellung der distalen Spitze der Atrioleitung und

O ^ Fig. 9 bis 16 schematische Darstellungen eines Herzens

des Patienten und die Art und Weise der Anwendung der vorliegenden Erfindung.

Entsprechend der Darstellung in Fig. 1 umfaßt die Katheteranordnung einen Hauptkatheter 10, welcher aus einem geeigneten Kunststoffmaterial, wie Fluorethylenpolymer extrudiert werden kann. Der Hauptkatheter 10 ist aus einem Paar von Lumen gebildet, einschließlich einem Ventrikelleitungs-

"Ό lumen 12 und einem Atrioleitungslumen 14. Der Ventrikelleitungslumen 12 ist im Durchmesser größer als der Atrioleitungslumen 14 und ist dazu bestimmt, eine Ventrikelleitung 16 relativ großen Durchmessers aufzunehmen. Der kleinere Lumen 14 nimmt gleitend die Atrioleitung auf, die im

"15 allgemeinen mit 18 bezeichnet ist. Die Lumen 12, 14 sind Seite an Seite angeordnet, wobei zumindest der Atriolumen 14 von der Mittelachse des Hauptkatheters 10 versetzt ist. Der Ventrikellumen 12 verläuft vollständig entlang der Länge des Hauptkatheters 10 und endet in einer Austrittsöffnung 20 an der distalen Spitze des Hauptkatheters 10. Der Atrioleitungslumen 14 endet in einer Austrittsöffnung 22, welche proximal vom distalen Ende des Katheters 10 beabstandet ist. Bei der bevorzugten Ausführungsform der Erfindung befindet sich die Atrioleitung 18 nahezu 1 cm proximal des Ventrikelauslasses 20. Wenn die Atrioleitung 18 durch den Lumen 14 vorgeschoben wird, wird diese aus der Austrittsöffnung 22 austreten, bevor er die distale Spitze des Katheters 10 erreicht und wird, wie noch beschrieben wird, eine J-förmige Gestalt annehmen, wenn er ^O aus der Austrittsöffnung 22 austritt.

Der proximale Abschnitt des Hauptkatheters 10 ist gegabelt, um ein Atrioführungsrohr 24 und ein Ventrikelführungsrohr 26 zu bilden. Das Ventrikelführungsrohr 26 kann durch eine Verlängerung des Hauptkatheters 10 gebildet sein, wobei der Atrioleitungslumen 14 zugestopft ist. Das Atrioführungsrohr 24 kann aus einem getrennten Rohr gebildet sein, welches in den Hauptkatheter 10 gespieist ist, so daß es nur mit

dem Atrioleitungslumen 14 in Verbindung steht, wie dies im Zusammenhang mit Fig. 1A vorgeschlagen ist. Der gespleiste Bereich kann in einen Kunststoff-gegossenen Beschlag 28 eingekapselt sein. Der distale Abschnitt 29 des Beschlages 28 ist vorzugsweise mit einer konischen Verjüngung versehen, so daß er abnehmbar auf einen entsprechenden Beschlag am Kathetereinführer verriegelt werden kann, wie dies im weiteren Detail noch beschrieben wird.

Das proximale Ende jedes Atrio- und Ventrikel-Führungsrohres 24,26 ist vorzugsweise mit einem Luer-Beschlag 30 versehen. Jeder der Luer-Beschläge 30 ist vorzugsweise mit einem verriegelbaren Dichtbeschlag 34 versehen, wie beispielsweise einem Tuehy-Borst-Beschlag. Die Beschläge 34 ermöglichen es, ein Element, wie eine Atrio- oder Ventrikelleitung durch den Beschlag zu führen, wonach der Beschlag festgezogen wird, um die Leitungen 16,18 am Ort zu verriegeln und eine Dichtung um die Leitungen zu bewirken, wie dies noch weiter im einzelnen beschrieben wird.

Die Ventrikelleitung 16 ist im weiteren Detail in Fig. 5 und 6 dargestellt. Sie ist im wesentlichen langer als der Führungskatheter 10 und kann beispielsweise ungefähr 50 cm lang sein. Die Leitung 16 kann aus einem dünnen schlanken Rohr 48 aus extrudiertem Kunststoff mit isolierten elektrijschen Drähten 40,42 gebildet sein, welche Drähte im Rohr 48 gehalten sind. Wie in weiterer Einzelheit der Fig. 6 zu entnehmen ist, ist die Ventrikelleitung 16 entsprechend der vorliegenden Erfindung bipolar und hat ein Paar von beabstandeten Ringelektroden 36,38 an ihren distalen Enden. Jede Elektrode 36,38 ist elektrisch mit isolierten Drähten 40,42 verbunden, welche am proximalen Ende der Leitung einlaufen und in den Anschlüssen 44,46 (siehe Fig. 5) enden. Das Rohr 48 taucht am proximalen Ende der Ventrikelleitung ein und ist mit einem Absperr-

hahn 52 verbunden. Das Rohr 48 bildet ebenso einen Inflationslumen 53 für einen Ballon 54, welcher am distalen Ende der Leitung angebracht ist, und zwar zwischen den Ringelektroden 36,38. Die Ventrikelleitung ist am Dreigabelungsbereich des Rohres 48 und der Drähte 40,42 mit einem gegossenen Kusntstoffteil 56 versehen. Wie im weiteren Detail zu beschreiben ist, kann der Ballon 54 aufgeblasen werden, um die Führung der Ventrikelleitung an dem geeigneten Platz und das Vorschieben durch das Trikuspidventil und in Eingriff mit der Ventrikelspitze zu erleichtern.

Die Atrioleitung 18 ist in Fig. 7 und 8 dargestellt und ist ungefähr 40 cm lang. Die Leitung ist monopolar und ist aus einem gewickelten Federdraht 19 mit einem zentralen Kerndraht 21 gebildet, gleich der herkömmlichen Konstruktion für eine Federführung. Der Kerndraht endet jedoch nahezu 8 mm vor der distalen Spitze der Leitung, so daß der distale Abschnitt weich und flexibel ist. Das proximale Ende der Atrioleitung umfaßt einen Verbindungsstopfen 58 für die Anbringung eines Schrittmachers. Die Atrioleitung 18 ist entlang ihrer Länge mit einem Isolierungsmantel 23 bedeckt, welcher aus schrumpfbarem Kunststoff gebildet sein kann, welcher auf die federgewickelte Leitung geschrumpft ist. Der Mantel 23 kann beispielsweise aus TFE-Kunststoff bestehen und die gesamte Leitung mit Ausnahme der letzten 5 mm des ganz distalen Endes abdeckt, welches als Atrioelektrode dient.

Entsprechend der Darstellung in Fig. 7 ist das distale Ende der Atrioleitung 18 so ausgebildet, daß es im relaxierten Zustand ein wenig eine J-förmige Gestalt mit einem gekrümmten Segment 60 und einem ganz distal liegenden geraden Segment 62 hat. Das gekrümmte Segment 60 verläuft in einem Bogen von nahezu 150°. Der Durchmesser der Atrio-

leitung 18 beträgt nahezu 0,66 mm und ist daher so flexibel ,.daß die Atrioleitung 18 sich leicht in die gerade Gestalt abbiegen kann, um so vollständig in dem Atrioleitungslumen 14 des Hauptkatheters 10 aufgenommen und in diesem leicht verschiebbar zu sein.

Die Art und Weise, in der die Erfindung verwendet wird, wird unter Bezugnahme auf Fig. 9-16 beschrieben, welche ein menschliches Herz darstellen, sowie die verschiedenen Lagen der distalen Abschnitte des Hauptkatheters 10 und der Leitungen 16 und 18. Entsprechend Fig. 9 kehrt bei einem richtig funktionierenden Herz Blut vom venösen System durch die Vena cava superior (in den Zeichnungen mit SVC gekennzeichnet) in die Vena cava inferior (IVC) des rechten Atriums (Vorkammer) des Herzens. Wenn die rechte Vorkammer sich zusammenzieht, so pumpt sie Blut durch das Einweg-Trikuspid-Ventil (TCV) und in den rechten Ventrikel (RV). Der rechte Ventrikel (RV) zieht sich dann zusammen, um das Trikuspidventil (TCV) unter Druck zu schließen und Blut durch die Pulmonararterien (PA) zu den Lungen zu pumpen, wo das Blut mit Sauerstoff versorgt wird. Das mit Sauerstoff versetzte Blut fließt dann durch die Pulmonarvenen zu dem linken Atrium (LA) (linke Vorkammer), durch das linke Trikuspidventil und dann in den linken Ventrikel (LV).

Der linke Ventrikel pumpt das Blut durch die Aorta (A) durch den Körper und dann durch das venöse System, um das Blut zum Herzen zurückzubringen und den Zyklus erneut durchzuführen.

Wie mehr im einzelnen beschrieben wird, bezieht sich ein Gesichtspunkt der Erfindung auf die Fähigkeit des Plazierens der Leitungen in die konkaven Abschnitte des Atriums und des Ventrikels, was dann dazu führt, die Elektroden in einer stabilen Lage zu halten, so daß die Elektroden sich nicht verschieben, wenn das Herz sich während des sich wiederholenden Pumpens verformt. Diesbezüglich beabsichtigt

die Erfindung den Eingriff der Ventrikelleitung mit der Ventrikelspitze mit dem am weitesten unten liegenden Abschnitt des rechten Ventrikels, wie dies in Fig.9 durch das Bezugszeichen 64 angezeigt ist. Die Ventrikelspitze ist konkav und sieht eine stabile Stelle vor, von der die Elektroden am Ende der Ventrikelleitung nicht aus ihrer Berührung mit der Herzwand verschoben werden können. Die Ventrikelspitze 64 wird als einen zufriedenstellenden Ort angesehen, an dem die elektrische Berührung zwischen der Ventrikelleitung hergestellt wird, und zwar sowohl für die Schrittmachertatigkeit als auch für Fühlfunktionen.

In Übereinstimmung mit der vorliegenden Erfindung ist der Abschnitt der rechten Vorkammer, die höchst wünschenswert in Berührung mit der Atrioleitung gelangt, der Atrioanhang 65, ein Abschnitt des Herzens, welcher im Dachbereich der Vorkammer liegt, die bei Betrachtung vom Innenraum der Vorkammer eine konkave Fläche bildet. Obwohl der Atrioanhang 65 nicht so elektrisch empfindlich ist wie der Sinusknoten (Fig. 9 bei 67 angedeutet), so befindet er sich in der Nähe des Sinusknotens und liegt nahezu genug daran, um eine im wesentlichen niedrige Impedanz für die Schrittmachertätigkeit und die Abfühlsignale vorzusehen und. höchst wirksam zu sein. Der Atrioanhang 65 ist ein relativ delikater Membranabschnitt des Herzens. Es ist daher von Bedeutung, daß die Atrioleitung so konstruiert ist, daß sie auf sehr sehr delikate Weise mit diesem Bereich in Berührung gelangt;.

Normalerweise verursacht die selbstregulierende elektrische Aktivität ,des Herzens ein Zusammenziehen der rechten Vorkammer RA und des rechten Ventrikels RV in Folge, wobei die rechte Vorkammer RA sich zuerst zusammenzieht, um Blut durch das Trikuspidventil TVC und dann in den rechten Ventrikel RV zu pumpen, wobei sich der rechte Ventrikel RV nach einer kurzen Verzögerung zusammenzieht. Die Verzögerung

hinsichtlich des Zusammenziehens der rechten Vorkammer RA und des rechten Ventrikels RV sind ausreichend, um der Vorkammer die Möglichkeit zu geben, Blut durch das Trikuspidventil TCV und den rechten Ventrikel RV zu pumpen.

Verschiedene Störungen und Unregelmäßigkeiten können hinsichtlich der elektrischen Steuerung der Herzfunktion auftreten. Wenn typischerweise eine Unterbrechung der normalen elektrischen Aktivität des Herzens auftritt, ist es wesentlich, zuerst den regulären Rhythmus im rechten Ventrikel wiederherzustellen, um zumindest einen ausreichenden Blutstrom zu den Lungen aufrechtzuerhalten und zumindest eine minimale ausreichende SauerstoffVersorgung des Blutes zum Patienten vorzusehen. Es wird bevorzugt und ist in einigen Fällen notwendig, ebenso einen geeigneten sequentiellen Rhythmus für die Vorkammer einzurichten, um so die Pumpwirkung des Herzens zu maximieren. So ist es sobald als möglich nach dem Anbringen der Ventrikelleitung und dem Beginnen der Schrittmachertätigkeit wünschenswert, die Atrioleitung anzubringen und die dadurch bedingte Schrittmachertätigkeit einzuleiten.

Der Katheter 10 der vorliegenden Erfindung wird intravenös eingeführt, vorzugsweise durch die Subklavikularvene, welche zur Vena cava superior SVC führt. Irgendeine der verschiedenen bekannten Techniken kann verwendet werden, wie das perkutane Einführen einer Kathetereinführvorrichtung, um einen Zugang zur Vene vorzusehen. Die Vorrichtung ist so angeordnet, daß die Leitungen 16,18 sich in ihren jeweiligen Lumen 12,14 befinden, und zwar mit der Anordnung der distalen Enden derselben in unmittelbarer Nähe der Öffnungen 20,22 (wie in Fig. 4 dargestellt), d.h. in der Bereitstellung für das Vorschieben. Die Anordnung wird mit den positioniert©!} Leitungen durch die Kathetereinführvorrichtung vorgeschoben, bis die distale Spitze des Katheters sich im Bereich der Verbindung

zwischen der Vena cava superior SVC und der rechten Vorkammer RA befindet, wie dies in Fig. 10 dargestellt ist. Die Vofgehensweise wird vorzugsweise auf einem Bildschirm angezeigt, auf dem die Lage der verschiedenen Tei-Ie ersichtlich ist. Die Anordnung sollte so positioniert sein, daß die Auslaßöffnung 22 des Katheters 10, aus der das distale Ende der Atrioleitung austritt, ausreichend dicht oder gerade innerhalb der Vorkammer liegt, um so sicherzustellen, daß die Atrioleitung sich vorschieben wird und geeignet in den unteren Bereich der Vorkammer verlaufen wird, wie dies noch beschrieben wird. Wenn der Katheter 10 sich in der geeigneten Lage befindet, wird er durch eine Anzahl von Mitteln am Ort befestigt, wie durch Festkleben an dem Patienten oder durch Befestigen des konisch sich verjüngenden Abschnittes 29 des Beschlages 28 am herkömmlichen Beschlag des proximalen Endes der Einführvorrichtung oder durch eine Kombination beider Maßnahmen. Sobald sich der Führungskatheter 10 am Ort befindet, muß er nicht mehr lageverändert werden, bis er vollständig entfernt werden muß.

Die Ventrikelleitung 16 wird dann vorgeschoben. Hierzu wird die Stopfbuchse 34 zuerst gelöst, um die Ventrikelleitung 4 für ihre Bewegung freizumachen. Wenn der Ballon aufzublasen ist (Fig. 11), wird die Ventrikelleitung 16 ein wenig vorgeschoben, damit die Ballonspitze nach außen über die distale Öffnung 20 vorsteht. Der Ballon kann mit Kohlenstoffdioxidgas mittels einer Spritze aufgeblasen werden, die mit dem Absperrhahn 52 verbunden ist. Mit aufgeblasenem Ballon wird die Ventrikelleitung durch den Hauptkatheter 10 vorgeschoben. Wenn der Ballon verwendet wird, bewegt sich dieser mit dem Blutstrom und schafft eine gesicherte Führung hinsichtlich einer Bewegung der Ventrikelleitung 16 zum und durch das Trikuspidventil TCV in den rechten Ventrikel RV, anstatt nach unten in die Vena cava

inferior zu gelangen, oder in einen anderen Winkel. Der Ballon kann mit einer gewissen Wirksamkeit nur verwendet werden, wenn das Herz eine gewisse Pumpfunktion hat und somit ein gewisser Blutstrom vorhanden ist. Wenn keine Pumpfunktion des Herzens vorliegt und kein Blut strömt, kann das System ohne Aufblasen des Ballons verwendet werden.

Wenn das distale Ende der Ventrikelleitung sich im rechten Ventrikel RV befindet (Fig. 11), wird der Ballon entleert (wenn er zuvor aufgeblasen worden ist) und das distale Ende der Ventrikelleitung wird in die taschenähnliche Ventrikelspitze 64 vorgeschoben. Die Ventrikelleitung wird an einen Ort vorgeschoben, welcher in Fig. 12 dargestellt ist, in der sichergestellt ist, daß deren distales Ende so abgebogen worden ist, daß beide Ringelektroden 36 und 38 mit dem Herzmuskel in Berührung stehen, und zwar im Bereich der Spitze 64, wie dies in der vergrößerten Einzelheit in Fig. 13 dargestellt ist. Die geeignete elektrische Berührung mit den Ringelektroden 36,38 kann durch Anzeigen einer elektrischen Schrittmachervorrichtung und durch Abfühlen der Rückkopplungssignale sichergestellt werden, welche für den geeigneten elektrischen Kontakt indikativ sind. Wenn der Chirurg sicher ist, daß sich die Ventrikelleitung 16 an der richtigen Stelle befindet und innerhalb der Tasche sicher enthalten ist, die durch die Ventrikelspitze gebildet wird und sich dabei in guter elektrischer Berührung mit dem Herzen befindet, wird die Ventrikelleitung durch Befestigen des Adapters 34 am Ort verriegelt.

Bei der dargestellten Ausführungsform ist die bevorzugte Elektrodengestalt für die Ventrikelleitung bipolar, d.h, es sich zwei Ringelektroden 36,38 vorgesehen, welche elektrisch mit der Oberfläche des Herzmuskels in Berührung

gelangen, und zwar an der Ventrikelspitze. Durch Anlegen eines Impulses an diese beiden dicht beieinander liegenden Elektroden wird nur der Teil des Herzens durch den Impuls beeinträchtigt, welcher sich im Bereich der Elektroden befindet. Da die elektrische Aktivität innerhalb des Herzmuskels sehr komplex ist, ist es wünschenswert, Impulse nur an einer Stelle aufzubringen, und zwar auf einem energetischen Niveau, welches ausreichend ist, das Herz anzuregen, jedoch ohne Unterbrechung jeglicher anderen elektrischen Funktion des Her.zens. So wird mit der bipolaren Ventrikelleitung des dargestellten Ausführungsbeispiels elektrische Energie dem Herzen nur in einem eng begrenzten Bereich zugeführt, der ausreichend ist, um eine Schrittmachung des Herzens hervorzurufen und die Aktivität des rechten Ventrikels abzuführen, ohne Beeinträchtigung anderer Bereiche der elektrischen Aktivität des Herzens.

Nachdem die Ventrikelleitung 16 an ihren Ort gebracht wurde, erfolgt dies mit der Atrioleitung 18. Die Stopfbuchse 34, die mit der Atrioleitung in Verbindung steht, wird entriegelt und die Atrioleitung 18 so vorgeschoben, daß deren distales Ende aus der Auslaßöffnung 22 austritt. Wenn die Atrioleitung austritt, tritt das ganz distale gerade Segment 62 parallel zum Katheter 10 aus, wie dies der Fig. 14 zu entnehmen ist. Wenn sich das Vorschieben der Atrioleitung fortsetzt, beginnt das gekrümmte Segment 16 aus der Auslaßöffnung 22 auszutreten und die Leitung beginnt die J-Form anzunehmen, wie dies der Fig. 15 zu entnehmen ist. Bevor die Atrioleitung sich in ihre normal-relaxierte Voll-J-Gestalt ausdehnt, berührt die distale Spitze die obersten Dachflächen der rechten Vorkammer RA und verbleibt dort, wie dies der Fig. 16 zu entnehmen ist. Ein weiteres Vorschieben der Atrioleitung führt zu einem weiteren distalen Vorstehen aus der Austrittsöffnung 22 und nach unten vom Dach der Vorkammer, bis die

BAD ORIGINAL

Atrioleitung eine vollständig relaxierte, d.h. entspannte Gestalt annimmt. Der Chirurg kann dann die Lage der Atrioleitung dadurch steuern bzw. kontrollieren, daß sie an ihrem proximalen Ende sowohl in Längsrichtung als auch in Drehrichtung manipuliert wird. Durch solch eine Manipulation kann der Chirurg die Elektrode an der distalen Spitze genau an der Stelle der Dachregion der Vorkammer anbringen, die von ihm gewünscht wird. Dies ermöglicht dem Chirurg die Anordnung der Atrioelektrode genau an dem konkaven Atrioanhang. Entsprechend der vorstehenden Beschreibung definiert der Atrioanhang ein wenig eine konkave Tasche, welche eine stabile Lage für den Elektrodenkontakt vorsieht. Der Chirurg kann die exakte Berührung mit dem Atrioanhang durch Anzeigen eines Rückkopplungssignals verifizieren. Wenn der Chirurg der Auffassung, daß sich die Atrioleitung in richtigem Kontakt befindet, wird der Tuehy Borst-Adapter um die Atrioleitung nach unten festgezogen, um dessen Lage festzulegen.

Die vorstehende Beschreibung bezieht sich auf eine Atrioleitung monopolarer Gestalt, bei der die ganz distale spitze eine einzelne Elektrode bildet. Eine Erdungselektrode für die Verwendung mit der monopolaren Elektrode kann in Form eines außen angebrachten Elektrodenfleckens erfolgen, wie er beispielsweise im Zusammenhang mit einem Elektrokardiogrammvorgang verwendet wird. Alternativ kann die Atrioleitung bipolar ausgebildet sein, und zwar auf dieselbe Weise, wie die bipolare Gestalt der Ventrikelleitung. Gleich ob die Leitung monopolar oder bipolar ist, ist es von Bedeutung, daß die distale Spitze der Atrioleitung flexibel und elastisch nachgiebig ist, um die Vermeidung eines Traumas an delikaten, empfindlichen Membranen des Dachbereiches der Vorkammer sicherzustellen.

Wenn der Hauptkatheter 10 und beide Leitungen 16,18 in ihrer Lage festgelegt sind und insbesondere wenn die Ventrikelleitung und die Atrioleitung mit der Ventrikelspitze und dem Atrioanhang jeweils in Berührung stehen,· reduzieren die konkaven Berührungsbereiche materiell die Chance, daß die Leitungen sich unter dem Einfluß der Pumpwirkung des Herzens verschieben.

Aus dem Vorstehenden ist ersichtlich, daß die vorliegende Erfindung bei allen Patienten Anwendung finden kann, und zwar unabhängig von der unterschiedlichen Herzgröße, weil jede Leitung unabhängig voneinander angeordnet und auch unabhängig vom Katheter ist.

Außerdem sind Mittel vorgesehen, das Positionieren und Ausrichten der Atrioleitung zu vereinfachen, und zwar unter Bezugnahme der Relativlage des proximalen Endes der Leitung im Vergleich zu Katheter 10. Diesbezüglich ist das proximale Ende der Atrioleitung vorzugsweise mit einer Indexierung 66 versehen, wie diese aus Fig. 7A ersichtlich ist, um die Radialebene anzuzeigen, in der die distalen Endabschnitte 60,62 der Atrioleitung vorstehen. Durch Vergleich des Markierungsabschnittes 66 mit der Lage des Führungsrohres 24 oder einige anderer Indices, die die Seite des Führungskatheters 10 anzeigen, wo die Auslaßöffnung 22 sich befindet, kann der Chirurg die relative Winkelstellung des distalen Endes der Atrioleitung hinsichtlich des Hauptkatheters bestimmten und daher hinsichtlich des Herzens des Patienten. Durch Verwendung solcher Bezugspunkte hat der Chirurg die Möglichkeit, das distale Ende der Atrioleitung in dichter Annäherung, wenn auch nicht genauen Kontakt mit dem Antrioanhang bringen, und zwar schnell und mit wenigen Mainipulationen.

Unter den Merkmalen der Erfindung befindet sich die Relativlage der Austrittsöffnung 22 hinsichtlich der distalen Spitze des Katheters 10. Wenn der Katheter 10 so positioniert ist, daß dessen distale Spitze 20 gerade an der Spitze der Vena cava superior SVC und der rechten Vorkammer RA sich befindet, wird die Austrittsöffnung für die Atrioleitung ein wenig innerhalb der Vena cava superior angeordnet. Da jedoch die Atrioleitung aus der Öffnung 22 austritt, bewegt sie sich im wesentlichen entlang und parallel zum Katheter 10 vor und beginnt ihre Abbiegung einzunehmen, gerade wenn die Elektrodenspitze der Atrioleitung in den oberen Abschnitt der Vorkammer gelangt. Wenn so die Atrioleitung vorgeschoben wird, beginnt sie ihre Abbiegung in dichter Nähe an der Dachregion der Vorkammer und wird das Dach der Vorkammer berühren und überstreichen, bevor die vollständig offene J-Gestalt eingenommen wird. Wenn der Chirurg die Atrioleitung in einer Drehstellung vorgeschoben hat, die eine Berührung der Atrioelektrode mit dem Atrioanhang direkt verursacht, dann wird die Atrioleitung in dieser Lage unmittelbar festgelegt. Andererseits kann die Atrioleitung weiter in die Vorkammer vorgeschoben werden, um zu ermöglichen, daß das J vollständig und frei von der Atriowand expandiert wird, so daß der Chirurg die Atrioleitung in die gewünschte Winkelstellung drehen und dann die Leitung proximal zu ziehen, um sie mit dem Atrioanhang in Berührung zu bringen.

Aus dem Vorstehenden ist ersichtlich, daß die vorliegende Erfindung bezeichnende Vorteile gegenüber dem Stand der Technik und den derzeit verwendeten Systemen vorsieht. Das System kann mit gleicher Wirksamkeit an jedem Patienten verwendet werden, und zwar unabhängig von der Größe des Herzens des jeweiligen Patienten. Das System ermöglicht ein schnelles Einführen der Ventrikelleitung und der Atrio-

leitung in Folge. Es ermöglicht eine Berührung der konkaven Bereiche des Ventrikels bzw. der Vorkammer durch die Ventrikellöitüntft bzw. die Atrioleitung und insbesondere die Berührung des Atrioanhangs der rechten Vorkammer, um das mechanisch stabile Positionieren der Ventrikelleitung und der Atrioleitung sicherzustellen, damit sie sich nicht aufgrund der Pumpwirkung des Herzens verschieben. Diese Vorteile werden bei einem Schrittmacher/Sensorkatheter erreicht, bei dem die Elektroden einen direkten Kontakt mit dem Endokardium herstellen, um dadurch die Energiemenge zu reduzieren, welche den Leitungen zugeführt werden muß. Außerdem ist eine genaue Steuerung der Schrittmacherund Sensorfunktionen ermöglicht.

Claims

hoffmann'v kiTLE's partn'er' 33 38838

PATENT- UND RECHTSANWÄLTE

PATENTANWÄLTE DIPL.-INS. W. EITLE · DR. RER. NAT. K. HOFFMANN · DIPL.-INS. W. LEHN DIPL.-ING. K. FOCHSLE ■ DR. RER. NAT. B. HANSEN . DR. RER. NAT. H-A. BRAUNS · DIPL.-INS. K. DIPL₁-INa. K. KOHLMANN · RECHTSANWALT A. NETTE

39 284 p/hl

CR. Bard, Inc.
Murray Hill, N.J./USA

Herzkatheter

Patentansprüche

ι 1 J Katheteranordnung für eine Atrio-ventrikulare Schritt- ^"^ machung, gekennzeichnet durch einen Hauptkatheter (10) mit einem proximalen und einem distalen Ende, welcher Hauptkatheter einen ersten Lumen (12) mit einer Auslaßöffnung (20) am distalen Ende des Katheters und einen zweiten Lumen (14) mit einer Auslaßöffnung (22) am distalen Bereich des Katheters aufweist, welche Auslaßöffnung (22) des zweiten Lumens (14) in proximaler Richtung gegenüber der Öffnung (20) des ersten Lumens versetzt ist, durch eine Ventrikelleitung (16), die verschiebbar von dem ersten Lumen (12) des Katheters (10) aufgenommen wird und langer ist als der erste Lumen, durch eine Atrioleitung (18), welche verschiebbar von dem zweiten Lumen (14) aufgenommen wird und ein distales Ende hat, welches so geformt ist, daß es eine vorbestimmte Kurve dann einnimmt, wenn es sich in einer entspannten Gestalt befindet, wobei die Dimensionen und die Flexibilität der Atrioleitung so sind, daß das distale Ende der Atrioleitung gestreckt werden kann, wenn es in den ersten Lumen zurückgezogen wird und wieder seine gekrümmte Form einnimmt, wenn es aus dem ersten Lumen herausgeschoben wird.

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2. Katheteranordnung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß der erste Lumen (12) gegenüber der Zentralachse des Katheters versetzt angeordnet ist.
3. Katheteranordnung nach Anspruch 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, daß das proximale Ende des Katheters zweigablig ausgebildet ist, welche Zweigabelung eine rohrförmige Führungseinrichtung für die Verbindung mit dem ersten und zweiten Lumen umfaßt, und daß eine Abdicht- und Verriegelungseinrichtung mit jedem Führungsrohr verbunden ist, um die Leitung in den ausgewählten Stellungen zu ergreifen und zu verriegeln.
4. Katheteranordnung nach einem der Ansprüche 1 bis 3, dadurch gekennzeichnet, daß die gekrümmte Gestalt der distalen Spitze der Atrioleitung umfaßt: ein erstes gekrümmtes Segment (60), welches von der Atrioleitung (18) ausgeht und einen Bogen von nahezu 150° beschreibt; und ein zweites, gerades Segment (62), welches vom distalen Ende des gekrümmten Segmentes ausgeht und nahezu 15 mm lang ist, wobei der ganz distale Abschnitt des zweiten Segmentes (62) eine freiliegende Elektrodeneinrichtung aufweist.
5. Katheteranordnung nach Anspruch 4, dadurch gekennzeichnet , daß der ganz distale Abschnitt des zweiten Segmentes (62) flexibler und elastisch nachgiebiger ist als die mehr proximalen Bereiche desselben.
6. Katheteranordnung nach einem der Ansprüche 1 bis 5, dadurch gekennzeichent, daß die Ventrikelleitung (16) eine bipolare Elektrode aufweist, die an der distalen Spitze ein Paar von beabstandeten Elektroden (36,38) umfaßt.
7. Katheteranordnung nach einem der Ansprüche 1 bis 6, dadurch gekennzeichnet, daß ein aufblasbarer Ballon (54) an der distalen Spitze des Führungskatheters für Strömungsunterstutzungszwecke angeordnet ist, um die Leitung entlang dem Strömungsweg durch das Trikuspidventil des Herzens zu führen, und daß eine Einrichtung mit dem proximalen Ende der Ventrikelleitung (16) zum Aufblasen und Entleeren des Ballons vorgesehen ist.
8. Katheteranordnung nach einem der Ansprüche 1 bis 7, dadurch gekennzeichnet, daß die Auslaßöffnung (22) für den zweiten Lumen (14) nahezu 1 cm proximal der Auslaßöffnung (20) für den ersten Lumen (12) liegt.
9. Katheteranordnung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß eine gekrümmte Gestalt für die distale Spitze der Atrioleitung (18) umfaßt: ein erstes gekrümmtes Segment (60) am distalen Ende der Atrioleitung und ein zweites gerades Segment (62), welches vom distalen Ende des gekrümmten Segmentes ausgeht und in der Länge nicht kürzer ist als der Abstand zwischen den Auslaßöffnungen (20,22) des ersten und zweiten Lumens (12,14)
10. Katheteranordnung nach einem der Ansprüche 1 bis 9, dadurch gekennzeichnet, daß die Atrioleitung (18) so konstruiert ist, daß ihre vorbestimmte Kurvenausbildung am distalen Ende im wesentlichen in einer Ebene liegt und eine Indexiereinrichtung (66) am proximalen Ende der Atrioleitung (18) als eine Anzeige für die Drehorientierung des gekrümmten Abschnittes vorsieht.
11. Atrioleitung für die Verwendung bei einem Herzschrittmacher , gekennzeichnet durch eine längliche, flexible Leitung (18) mit einer Elektrode am distalen Ende und einer Verbindungseinrichtung am proximalen Ende, wobei das distale Ende der Leitung so ausgebildet ist, daß

-A-

es im relaxierten Zustand eine kurvenmäßig gekrümmte Gestalt einnimmt, welche kurvenmäßig gekrümmte Gestalt ein erstes gekrümmtes Segment (60) mit einer Krümmung über einen Winkel von nahezu 150° und ein mehr distal angeordnetes gerades Segment umfaßt, welches ungefähr 15 mm lang ist, wobei die Elektrodeneinrichtung am distalen geraden Segment ausgebildet ist, wobei weiterhin die Atrioleitung so konstruiert ist, daß sie in ihrer Gesamtheit einschließlich der distalen Spitze gerade verläuft, wodurch die Leitung durch ein Katheter (10) vorschiebbar ist, und wobei schließlich die Leitung so konstruiert und angeordnet ist, daß ihr Austreten am distalen Ende aus der dortigen Auslaßöffnung (22) des Katheters (10) in einer Folge sich vollzieht, in der das ganz distale gerade Segment im wesentlichen geradlinig aus der Austrittsöffnung (22) vorsteht und indem das distale Ende der Atrioleitung (18) nicht beginnt den kurvenmäßig gekrümmten Abschnitt zu bilden, bis das gekrümmte Segment beginnt sich aus der Austrittsöffnung hervorzubewegen .
12. Technik für das Atrio-ventrikulare Schrittmachen und Abfühlen, gekennzeichent durch: Vorsehen eines Führungskatheters mit einem eine erste distale Austrittsöffnung aufweisenden Lumen und einem zweiten, eine distale Austrittsöffnung aufweisenden Lumen, welche Austrittsöffnung proximal der Austrittsöffnung des ersten Lumens angeordnet ist; Vorschieben des Führungskatheters durch die Vena cava superior, wobei die Auslaßöffnung des ersten Lumens im wesentlichen am Eingang der rechten Vorkammer angeordnet ist; durch Vorschieben einer Ventrikelleitung durch den ersten Lumen, durch die rechte Vorkammer und das Trikuspidventil in den rechten Ventrikel und in

Berührung mit der rechten Ventrikelspitze; durch Befestigen des Katheters am bestimmten Ort; durch Befestigen der Ventrikelleitung am Ort und Aufbringen von elektrischen Schrittmachersignalen auf die Ventrikelleitung; durch Vorsehen einer spiralartigen Krümmung am distalen Ende einer Atrioleitung; durch Vorschieben der Atrioleitung durch den zweiten Lumen, um die spiralförmige Krümmung zu verursachen, indem die Atrioleitung aus 'der Austrittsöffnung des zweiten Lumens vortritt und dabei das gekrümmte Ende der Atrioleitung die kurvenmäßig gekrümmte Gestalt einnehmen kann, in der die ganz distale Spitze der Atrioleitung in der Nähe des distalen Ende des Hauptkatheters angeordnet ist und mit dem oberen Dachbereich der rechten Vorkammer in Eingriff gelangt, und durch Manipulieren der Atrioleitung in Längsrichtung und in Drehrichtung, um die Atrioleitung zu lokalisieren und eine Berührung der distalen Elektrodenspitze mit einem ausgewählten Abschnitt der rechten Vorkammer zu verursachen.
13. Technik nach Anspruch 12, dadurch gekennzeichnet, daß ausgewählte elektrische Signale jeder Leitung zugeführt werden.
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