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Die Erfindung bezieht sich auf eine
Prothese zur Behandlung von Inguinalhernia, Prothese von Typ mit
einer dünnen,
häufig
vermaschten Schicht aus Prothesenmaterial.
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Die dynamische Prothese ist ein Prothesensatz,
gebildet aus zwei Schichten aus resorbierbarem und nicht resorbierbarem
oder aus gemischtem Material, welches auf dem Boden des Leistenkanals zur
Behandlung einer entstandenen oder rückfälligen Inguinalhernia angebracht
wird.
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Die beiden Prothesenschichten sind
unabhängig
voneinander, oder sie sind miteinander entlang einer Linie oder
nur an einem Punkt befestigt.
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Betrachtet man die Operationsverfahren,
die heute in der ganzen Welt am meisten durchgeführt werden, durch Anbringen
einer Prothese zur Behandlung der Inguinalhernia, ist es möglich, zwei grosse
Gruppen von Eingriffen zu unterscheiden:
- I)
diejenigen, die das Vernähen
der Prothese mit den umliegenden Muskel- und Sehnenhautstrukturen
vorsehen, wie die Lichtenstein-Methode (free tension);
- II) und diejenigen, die das Anbringen einer nahtlosen Pro these
nach der Gilbert-Methode (sutureless) vorsehen.
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Die Probleme und Grenzen der Lichtenstein-Methode
sind durch die übermässige und schlecht
verteilte Spannung der Prothese dargestellt, welche, da sie aussen
(entlang ihrem umlaufenden Rand) vernäht ist, nicht in der Lage ist,
sich dynamisch der Veränderung
der Verhältnisse
zwischen den anatomischen Strukturen des Leistenkanals anzupassen.
Dies erzeugt einen Schmerz, den der Patient häufig während der Bewegungen der Muskel- und
Sehnenhautstrukturen im Leistenbereich spürt (Husten, Kraftaufwand, Übergang
von der Sitz- zur Stehposition usw.).
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Ausserdem können die Nähte selbst mögliche Traumata
hervorrufen, deren Folgen auf lange Sicht Nachteile oder Komplikationen
bewirken können
(Verletzungen von Gefässen
durch Stiche oder Zug, Reissen von Geweben, Verletzungen von Nerven).
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Der Chirurg, der die obengenannte
Methode anwendet, sieht sich zwei Problemen gegenüber: das
erste bezieht sich auf das Zuschneiden und die Festlegung der Form
der Prothese, welche zu gross oder zu klein sein kann; das zweite
betrifft die Positionierung der Prothese im Leistenbereich; tatsächlich können zu
locker oder zu stark gespannte Prothesen, oder solche mit schlecht
verteilten Spannungen, verantwortlich für Komplikationen und dauerhafte Schmerzen
während
der Zeit unmittelbar nach der Operation undloder auf lange Sicht
sein.
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Um die Nachteile zu überwinden,
die durch die Operation mit umlaufender Naht der Prothesen hervorgerufen
werden (Lichtenstein-Methode), haben Gilbert und anschliessend andere
Autoren daran gedacht, das Netz anzubringen, ohne dieses zu vernähen, und
zwar durch vorheriges Einsetzen eines „plugs" unter dem Strang in die innere Leistenöffnung (plug
= eine Art Stopfen aus Prothesenmaterial von unterschiedlicher Form
und Abmessung, eingesetzt in die innere Leistenöffnung, um das Auftreten eines geneigten äusseren
Leistenbruches zu verhindern).
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Dieser Fremdkörper gibt Anlass zu mehreren Nachteilen,
einschliesslich zum Beispiel:
- – Empfinden
einer Leistenschwellung, verbunden mit einer Verhärtung durch
das Vorhandensein des Plugs, der von dem Patienten als unangenehm
empfunden wird;
- – Verschieben
des Plugs selbst, was den Kontakt des Plugs mit den extraperitonalen
Organen (Blase, Sigma, Blinddarm) zur Folge haben und mögliches
Wundliegen an den Eingeweiden bewirken könnte;
- – Schwierigkeiten,
eventuelle Rückfälle in diesem Zustand
zu behandeln;
- – grösste Schwierigkeiten,
postoperative Eiterungen zu behandeln, da ein subfaszial angeordneter Plug
nicht mit einem einfachen Oberflächenverband
zu reinigen ist.
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Wenn wir ausserdem die Verbreitung
der Hernia in der Bevölkerung
berücksichtigen,
würde die
ständige
Benutzung eines subfaszialen Plugs, das heisst properitonal, eine
grosse Zahl von Patienten dem Risiko einer Protheseninfektion aussetzen, wenn
eine Operation wegen einer septischen Pathologie im Beckenraum erforderlich
wäre (Tumor
im Kolon, Blinddarmentzündung,
Prostata, Blase).
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Wenn sich der Plug während kurzer
Hustenanfälle
bereits auf dem Operationstisch zum Verschieben neigt, sind die
Befürworter
selbst, die dessen Anwendung hervorheben, gezwungen, ihn mit Nähstichen
zu befestigen, was dem Prinzip des „sutureless" entgegensteht.
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Da allein der Übergang von der liegenden zur
aufrechten Position das gegenseitige Verhältnis zwischen den Muskelund
Sehnenhautstrukturen im Leistenbereich verändert, kann davon ausgegangen werden,
dass das mit dem Plug verbundene nahtlose Netz im oberen Faszialbereich
sich später
verschieben und eine nicht korrekte Position im Verhältnis zu jener
einnehmen kann, die durch den Chirurg während der Operation gewählt wurde.
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Auf diese Weise erhöht sich
die Möglichkeit des
Anhebens der Prothese, vorwiegend im Bereich des Schambeins; solch
eine Komplikation ist bewiesen durch die häufigen Rückfälle auf diesem Gebiet, sogar
bei Operationen, bei denen die Prothese vernäht wird.
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Zusätzlich wird im Falle einer
nicht vernähten Prothese
die faserplastische Reaktion verzögert und durch die Beweglichkeit
des Netzes behindert. Mit der Zeit wirkt die Narbenretraktion zusätzlich als
verformendes Element auf das Netz selbst.
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Schliesslich, wenn die Anwendung
eines nahtlosen Netzes in irgendeiner Weise gerechtfertig ist, wie
im Falle einer äusseren
schrägen
Inguinalhernia, die nicht mit der Aufweitung des internen Leistenringes
zusammenhängt,
ist im Falle einer direkten Hernia dasselbe Verfahren ungeeignet,
da das Nachgeben der transversalen Lage mit dem Nachgeben des äusseren
Leistenringes und der Sehnenhaut des grossen schrägen Muskels
verbunden ist, wobei die genannte Sehnenhaut manchmal zu einem faserigen rutschenden
Schleier wird, welcher ungeeignet ist, die Prothese unter dem Unterbauchdruck
zu stützen.
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Dies erklärt, weshalb dieselben Befürworter des
Verfahrens zur Anbringung freier Prothesen unter machen Umständen Nahtstiche
anbringen. Tatsächlich
beschränkt
Gilbert solch ein Verfahren auf Fälle, in denen die interne Leistenöffnung nicht
nachgegeben hat und der Boden des Leistenkanals gesund ist.
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Es muss generell noch hinzugefügt werden, dass,
da es keine vorgefertigten, allen Arten von Hernia anpassbaren Prothesen
gibt, in vielen Fällen
die Prothese auf dem Operationstisch von dem Chirurgen selbst zugeschnitten
werden muss, um sie den unterschiedlichsten anatomischen Anforderungen anzupassen.
Wenn solch ein Verfahren eine positive Tatsache zu sein scheint,
kann es dagegen auch viele Probleme hervorrufen, die nachstehend
aufgeführt sind:
- – um
die Prothese zuzuschneiden, muss der Chirurg die Operation unterbrechen,
was deren Dauer verlängert;
- – das
durch den Chirurgen im Augenblick durchgeführte Zuschneiden und Modellieren
der Prothese könnte
aufgrund von Umweltfaktoren (Stress, Ablenkung oder fehlende Begabung
zum „do
it yourself") auch
nicht erfolgreich sein;
- – die
Verschwendung von Material durch die Unmöglichkeit, die Abfälle des
modellierten Netzes wiederzugewinnen, sollte nicht unterbewertet werden,
wenn man die grosse Zahl von Operationen dieser Art berücksichtigt,
die in den meisten Operationssälen
durchgeführt
werden.
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Es ist belastend, dass zu viele Elemente deutlicher
Improvisation während
der Operationsabläufe
vorhanden sind. Schliesslich kann die durchgeführte Operation vollkommen anders
ausgehen als vorher geplant, und zwar aufgrund eines Mangels an standardisierten
Verfahren und mit zu vielen Variablen, die dem Ermessen des Chirurgen überlassen sind.
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Zweck der vorliegenden Erfindung
ist, die oben erwähnten
Nachteile zu vermeiden und die Prothesen während der Operationen von Inguinalhernia rationell
anzuwenden.
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Ein Hauptzweck der vorliegenden Erfindung ist
das Schaffen einer Prothesenkombination, um Traktionen und Spannungen,
die mit einer umlaufend vernähten
Prothese zusammenhängen,
zu vermeiden, und welche eine freie und selbständige Bewegung der beiden Prothesenkomponenten
erlaubt. Auf diese Weise behält
die vorliegende Erfindung die vorteilhaften Eigenschaften einer
entlang dem gesamten Umlauf vernähten
Prothese bei und überwindet die
Einschränkungen
der freien Prothesen.
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Ein weiterer Zweck der vorliegenden
Erfindung ist, eine bereite und geeignete Prothese zur Verfügung zu
stellen, die leicht bei jedem Patienten und bei jeder Inguinalhernia
angewendet werden kann, und zwar nach einem geplanten Verfahren, welches
dem Chirurgen wenig Platz zum Ermessen und Improvisieren lässt.
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Ein noch weiterer Zweck der vorliegenden Erfindung
ist, eine Behandlung aller Inguinalhernia zu ermöglichen, ohne in einen tiefen,
subfaszialen Bereich einzudringen. Folglich wird die Operation meistens
an der Oberfläche
durchgeführt
und ist daher weniger traumatisch und invasiv, auch im Falle einer
möglichen
Eiterung.
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Diese und noch weitere Zwecke der
vorliegenden Erfindung werden erreicht durch die doppelschichtige
dynamische Prothese, welche von einem allgemeinen Gesichtspunkt
her dadurch gekennzeichnet ist, dass sie aus einer unteren Prothesenschicht
und einer oberen Prothesenschicht gebildet ist, welche über die
untere Prothesenschicht gelegt wird, und beide unabhängig voneinander
beweglich sind, wobei sie mit ersten und zweiten Nähstichen
an den Muskel-Sehnen-Strukturen
des Leistenkanals befestigt sind, jede Prothesenschicht auf nur
einer ihrer Seiten, welche jener der anderen Schicht gegenüberliegt;
wobei die genannten unteren und oberen Prothesenschichten zwischen
sich eine „kurvenartige" Form des Samenstranges
festlegen; wobei die genannten unteren und oberen Prothesenschichten eine
Schutzwirkung auf den Leistenkanal ausüben, und zwar auf eine zusammenhängende und
ergänzende
Weise in einem veränderbaren
Bereich, so dass sie sich den individuellen anatomischen Abweichungen
und Veränderungen
anpassen, die in dem Patienten während
seiner normalen körperlichen
Betätigung
auftreten.
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Die vorliegende Erfindung wird in
der nachstehenden Beschreibung besser im Detail dargestellt, und
zwar mit Hilfe der beiliegenden Zeichnungen, welche in Form eines
nicht begrenzenden Beispiels eine vorgezogene Ausführungsform
zeigen.
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1 zeigt
den anatomischen Zustand des Leistenbereiches;
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2 zeigt
die untere Prothesenschicht der doppel schichtigen Prothese nach
der vorliegenden Erfindung in einer vorgezogenen, doch nicht begrenzenden
Ausführung;
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3 zeigt
die bereits positionierte untere Prothesenschicht aus 2;
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4 zeigt
die obere Prothesenschicht der doppelschichtigen Prothese nach der
vorliegenden Erfindung in einer vorgezogenen, doch nicht begrenzenden
Ausführung;
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5 zeigt
die Prothese nach der vorliegenden Erfindung insgesamt, nachdem
die obere Schicht positioniert worden ist;
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6 zeigt
drei Querschnittszeichnungen, jeweils 6.1, 6.2 und 6.3:
6.1 – die durchgehende
Ebene stromabwärts
der internen Leistenöffnung;
6.2 – die durchgehende Ebene der
internen Leistenöffnung;
6.3 – die durchgehende Ebene stromaufwärts der
internen Leistenöffnung.
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Nach der vorliegenden Erfindung zeigt
die 1 schematisch den
anatomischen Zustand des Leistenbereiches, sobald die Hernia reduziert
worden ist, und die Teile sind in der Abbildung mit folgenden Nummern
bezeichnet:
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- 1
- bezeichnet
den geraden Muskel des Unterbauches;
- 2
- bezeichnet
die kleinen schrägen
und transversalen Muskel;
- 3
- bezeichnet
den aus der internen Leistenöffnung austretenden
Samenstrang;
- 4
- bezeichnet
das Darmbein vorn oben;
- 5
- bezeichnet
die Sehnenhaut des äusseren schrägen Muskels;
- 6
- bezeichnet
die Leistenligamente;
- 7
- bezeichnet
den Boden des Leistenkanals, abgedeckt durch den transversalen Strang;
- 8
- bezeichnet
den Schambeinhöcker.
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2 zeigt
eine untere Prothesenschicht 9 der Prothese nach der vorliegenden
Erfindung, welche vorzugsweise trapezförmig ist, und in welcher die Seite
A–D entsprechend
der Mittelseite einen Einschnitt 10 aufweist, an dessen
Ende eine Öffnung 11 zum
Durchführen
des Samenstranges 3 modelliert ist. Die Seite E–F wird
dicht an dem Leistenligament 6 positioniert, ohne an diesem
vernäht
zu werden. Folglich zeigt sich die Seite E–F gegenüber der Seite A–D als schräg, jedoch
könnte
jede andere, gleichermassen wirksame Form angenommen werden, wenn sie
in der Lage ist, die gleiche Wirkung zu erzielen.
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Die beiden Ausläufer A–B und C–D der Seite A–D der unteren
Prothesenschicht 9 sind dazu bestimmt, mit Nähstichen 12 an
der Hülle
des geraden Unterbauchmuskels 1 (3) befestigt zu werden. Dies erlaubt
die Bewegung des Netzes, welches die untere Prothesenschicht 9 bildet,
welche Bewegung während
des Hustens oder der Kraftanstrengung der Bauchdecke synchron mit
den Bewegungen des oben genannten Muskels abläuft, und alles ohne Veränderung
der Spannung an den Nähstichen.
Im Gegenteil, es wird die „Schleuderwirkung" auf den Samenstrang 3 hervorgehoben
und somit der Schutz der internen Leistenöffnung verstärkt.
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3 zeigt
die bereits positionierte untere Schicht 9 der dynamischen
Prothese nach der vorliegenden Erfindung; die Ausläufer A–B und C–D sind mit
Nähstichen 12 an
dem geraden Muskel 1 befestigt; die Seite E–F entspricht
dem Leistenligament 6, das zwischen dem Schambeinhöcker 8 und
dem Darmbein vorn oben 4 gespannt ist; die Seite A–F befindet
sich stromabwärts
der Öffnung 11.
Aus der Öffnung 11 tritt
der Samenstrang 3 aus.
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Die 4 zeigt
eine obere Prothesenschicht 13 der Prothese nach der vorliegenden
Erfindung, bei welcher eine Seite H–I dazu bestimmt ist, mit ersten
Nähstichen 12 (5) von dem Schambeinhöcker 8 aus
befestigt zu werden, so dass sie reichlich über die interne Leistenöffnung hinausgeht, und
zwar mit einer die des Leistenligamentes 6 überlappenden
Ausrichtung, auch wenn solche Form nicht bindend und nicht begrenzend
ist. Die Seite H–I weist
vorteilhafterweise einen halbmondförmigen Einschnitt 14 auf,
ebenfalls in einer nicht begrenzenden Form, welche das Durchführen des
Samenstranges 3 bis an die Oberfläche erlaubt und erleichtert. Dies
vervollständigt
das „kurvenartige" Durchführen des
Samenstranges selbst zwischen den unteren 9 und den oberen 13 Prothesenschichten.
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Die Mittelseite H–M der oberen Prothesenschicht 13 ist
dazu bestimmt, frei und an der Hülle des
geraden Bauchmuskels 1 liegen zu bleiben. Die vorgezogene
abgerundete Form der Linie H–M
folgt der Linie, die der Fusion der äusseren schrägen Sehnenstruktur 5 an
der Hülle
des geraden Bauchmuskels 1 entspricht. Die Seite M–I bleibt
ebenfalls frei und wird unterhalb der äusseren schrägen Sehnenstruktur 2 des
Muskels angeordnet, wie in 5 gezeigt
ist.
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5 zeigt
die gesamte doppelschichtige dynamische Prothese nach der vorliegenden
Erfindung, hergestellt aus der unteren Prothesenschicht 9 und
der oberen Prothesenschicht 13. Die obere Prothesenschicht 13 (4) ist über der unteren Prothesenschicht 9 angeordnet,
welche in 3 positioniert
gezeigt ist, wobei die genannte obere Prothesenschicht ihre Seite
H–I mit
zweiten Nähstichen 12 an
dem Leistenligament 6 befestigt hat, welche voneinander
abstehend oder in kontinuierlicher Folge sein können.
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Der halbmondförmige Einschnitt 14 begünstigt und
erleichtert das Durchführen
und das Austreten des Samenstranges 3. Sobald die Sehnenhaut 5 des äusseren
schrägen
Muskels angehoben ist, dehnt der Chirurg mit einer Fingerbewegung,
und ohne Hautfalten und Verdrehungen zu bewirken, die Seite H–M der oberen
Prothesenschicht 13 zwischen dem geraden Bauchmuskel 1 und
der Sehnenhaut 5 des äusseren
schrägen
Muskels. Die Sehnenhaut 5 des äusseren schrägen Muskels
wird dann auf die gesamte Prothese gelegt und vernäht.
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6 zeigt
drei Querschnitte, bezeichnet mit 6.1, 6.2 und 6.3, des Leistenbereiches, die jeweils stromabwärts, durch
und stromaufwärts
der internen Leistenöffnung
verlaufen.
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Der Querschnitt in 6.1, der stromabwärts der internen Leistenöffnung verläuft, zeigt
die Sehnenhaut 5 des äusseren
schrägen
Muskels, das Leistenligament 6, den transversalen Strang 7,
die kleinen schrägen
und transversalen Muskel 2 und den geraden Bauchmuskel 1.
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Die untere Prothesenschicht 9 ist
an dem mit (S) bezeichneten Punkt an der Hülle des geraden Bauchmuskels 1 vernäht. Die
obere Prothesenschicht 13 ist an dem mit (U) bezeichneten
Punkt an dem Leistenligament 6 vernäht.
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Der Querschnitt in 6.2, der durch die interne Leistenöffnung verläuft, zeigt
eine von dem Samenstrang 3 angenommene „kurvenartige" Form, der an die
Oberfläche
kommt, indem er die untere Prothesenschicht 9 durch die Öffnung 11 und
die obere Prothesenschicht 13 durch den halbmondförmigen Einschnitt 14 kreuzt.
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Der Querschnitt in 6.3 zeigt die beiden Prothesenschichten 9 und 13 stromaufwärts der
internen Leistenöffnung,
beide unter Bezugnahme auf die Punkte (S) und (U) bereits vernäht, und
zwar die obere Schicht 13 an dem Leistenligament 6 und
die untere Schicht 9 an dem geraden Bauchmuskel 1.
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Vorteilhafterweise kann der Rand
der beiden unteren 9 und oberen 13 Prothesenschichten umlaufend
mit einer Kante aus denselben oder anderen Materialien verstärkt werden,
bezeichnet mit 15 in den 4 und 5.
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Ausserdem können die unteren 9 und
oberen 13 Prothesenschichten aus resorbierbarem, nicht
resorbierbarem oder gemischten Materialien hergestellt sein.
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Die oben beschriebene Erfindung hat
zusätzlich
zu den bereits erwähnten
Eigenschaften noch die folgenden Vorteile:
- – sie zwingt
den Samenstrang 3, einer „kurvensartigen" Bahn zu folgen,
die während
eines Kraftaufwandes des Muskels noch verstärkt wird (Husten, Kraftanstrengung,
Gehen usw.) und somit das Auftreten eventueller Rückfälle im äusseren Schrägbereich
verhindert;
- – der „Schleudereffekt", der durch die untere
Prothesenschicht 9 auf den Samenstrang 3 ausgeübt wird,
neigt zum Zusammendrücken
des Samenstranges 3, so dass der Platz zwischen dem Strang
selbst und dem durchschnittlichen Spielraum der internen Leistenöffnung reduziert
wird, wo ein Rückfall
der äusseren
schrägen
Hernia auftritt. Der Teil des Stranges, der sich zwischen der internen
Leistenöffnung
und dem halbmondförmigen
Einschnitt 14 der oberen Prothesenschicht 13 befindet,
ist durch den Innenbauchdruck zwischen den Boden des Leistenkanals 7 und
den doppelten Prothesenschichten 9 und 13 gepresst.
Dies erzeugt einen Sandwich-Mechanismus,
in welchem der Samenstrang 3 als Schliess- und Schutzelement
für die
interne Leistenöffnung
dient;
- – die
untere Prothesenschicht 9, die nur an der Mittelseite (A–D) befestigt
ist, kann sich nur in dieser Richtung bewegen. Wenn eine Bewegung
erfolgt, verstärkt
sich der „Schleudereffekt" auf den Samenstrang 3 und
somit wird die interne Leistenöffnung
reduziert;
- – die
obere Prothesenschicht 13, die nur seitlich an dem Leistenligament 6 (Seite
H–I) befestigt
ist, kann sich nur in dieser Richtung bewegen, also in einer entgegengesetzten
Richtung im Verhältnis zu
der Richtung der unteren Prothesenschicht 9. Daraus ergeben
sich:
- a) die gegenseitige Unabhängigkeit
der Prothesenschichten 9 und 13;
- b) die vollkommene Verstärkung
der Bodens des Leistenkanals 7;
- c) das Fehlen von Spannungspunkten an beiden Prothesenschichten 9 und 13;
- d) die Anpassungsfähigkeit
an jede Form oder den Wechsel der Bauchwandspannung während eines
Kraftaufwandes des Muskels;
- e) das Verstärken
des „kurvenartigen" Verlaufs des Samenstranges 3;
- f) die zusätzliche
Stabilisierung, ausgeübt
durch den Teil des Samenstranges 3, der zwischen beiden
Prothesenschichten 9 und 13 angeordnet ist, welche
Stabilisierung teilweise die Seite (E–F) der unteren Prothesenschicht 9 hält;
- g) Verhindern des Anhebens der Seite E–F) der unteren Prothesenschicht 9 dank
des Samenstranges 3, der über der genannten Seite E–F angeordnet
ist, und dank der oberen Prothesenschicht 13, welche mit
ihrer Seite H–I
an dem Leistenligament 6 befestigt ist;
- h) Verhindern des Anhebens der Mittelseite M–H der oberen Prothesenschicht 13,
da sie sich zwischen der Hülle
des geraden Bauchmuskels 1 und der äusseren schrägen Sehnenhaut 5 befindet,
was die Haltewirkung noch erhöht;
- i) Schutzwirkung, die auf den mittleren Abschnitt der oberen
Prothesenschicht 13 durch die mittels befestigte (Seite
A–D) untere
Prothesenschicht 9 ausgeübt wird. Die beschriebene vorgezogene Form
der unteren 9 und oberen 13 Prothesenschichten
erlaubt deren Anwendung auf der suprafaszialen Ebene, wobei jeder
Kontakt zwischen dem Prothesenmaterial und dem Bauchfell vermieden
wird. Ausserdem macht es die dynamische Prothese nach der vorliegenden
Erfindung möglich,
einen schützenden
Bereich zu erhalten, und zwar dank der ergänzenden Wirkung der beiden
Prothesenschichten 9 und 13; der genannte Bereich
ist veränderbar
auf solche Weise, dass er sich auf bestmögliche Weise den individuellen anatomischen
Varianten sowie den Veränderungen
anpassen kann, die in demselben Patienten im Verhältnis zu
den Wechseln des Dekubitus und anderen Kraftanwendungen der Muskeln
auftreten.
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Die vorliegende Erfindung unterliegt
zahlreichen Änderungen
und Varianten, ohne dabei aus dem Zweckbereich der vorliegenden
Erfindung herauszugehen. Ausserdem können alle Details gegen technisch
gleichwertige Elemente ausgetauscht werden.
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In der heutigen Praxis ist es natürlich möglich, Veränderungen
und/oder Verbesserungen der vorliegenden Erfindung vorzunehmen,
die jedoch alle in den Bereich der nachstehenden Ansprüche fallen.