DE69632592T2

DE69632592T2 - Baroreflex-modulation bei schlagader-sinus-nervenreizung für die behandlung von herzversagen

Info

Publication number: DE69632592T2
Application number: DE69632592T
Authority: DE
Inventors: S. Robert KIEVAL; D. Tom BENNETT; Michele Stephanie FITTS
Original assignee: Medtronic Inc
Current assignee: Medtronic Inc
Priority date: 1995-11-17
Filing date: 1996-10-23
Publication date: 2005-06-16
Anticipated expiration: 2016-10-24
Also published as: WO1997018856A1; DE69632592D1; EP0862483A1; US6073048A; AU7467496A; EP0862483B1

Description

Diese Erfindung betrifft die Stimulation des Zentralnervensystems bzw. Zentralnervenstimulation durch implantierte Vorrichtungen und hat spezielle Anwendungen auf die Verwendung geschlossener Rückkopplungstechniken, um ihre Aktivität zu verbessern. Sie ist besonders nützlich für Patienten mit einem kongestiven Herzfehler unter Einschluß von Fällen, die durch eine Koronararterienkrankheit, einen Myokardinfarkt und eine chronische Hypertension hervorgerufen werden, jedoch nicht auf diese Ursachen beschränkt.
Der kongestive Herzfehler (CHF) stellt einen erheblichen unbefriedigten medizinischen Bedarf dar. Es handelt sich dabei um eine Krankheit mit einer hohen Inzidenz und Prävalenz, einer hohen Morbidität und Sterblichkeitsrate, für die es, abgesehen von einer Herztransplantation, keine bestimmte Behandlung gibt. Es wird geschätzt, daß 2 – 3 Millionen Menschen nur in den Vereinigten Staaten an einem kongestiven Herzfehler leiden, wobei jedes Jahr über 400000 neue Fälle diagnostiziert werden. CHF ist die häufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte in den Vereinigten Staaten bei Patienten über 65 Jahren. Die Hauptursachen für CHF sind eine Koronararterienkrankheit und eine Hypertension. CHF kann sich auch aus einer Klappenkrankheit, Störungen des Leitungssystems, angeborenen Herzfehlern, Kardiomyopathien oder anderen Problemen ergeben. Patienten, die an CHF leiden, können Schwäche, Müdigkeit, Atem probleme, eine Wasserretention in den Extremitäten, Intoleranz gegenüber körperlichen Aktivitäten und Schwindelgefühle spüren. Diese Patienten können wiederholte Krankenhausaufenthalte und Intensivpflegeeinlieferungen benötigen, um sie genau zu überwachen. Die mittlere Überlebenszeit nach einer CHF-Diagnose beträgt 5 Jahre. Die jährliche Sterblichkeitsrate von Patienten mit einem fortgeschrittenen Herzfehler kann sich 50 % nähern.
Die jährlichen Aufwendungen im Gesundheitswesen für CHF werden in den Vereinigten Staaten auf mehr als 37 Milliarden Dollar geschätzt. Medizinische Standardeingriffe steuern Patientensymptome unvollständig, oder sie sind mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden, und die Morbidität und die Sterblichkeit bleiben trotz einer optimalen Versorgung hoch. Für Patienten, die nicht auf eine herkömmliche medizinische Therapie ansprechen, ist eine Herztransplantation die einzige verfügbare Behandlung.
CHF ist als ein Zustand definiert, in dem das Herz nicht genug Blut pumpt, um den Bedarf des Körpers zu befriedigen. Das Ansprechen bzw. die Reaktion des Patienten auf diese Störung ist komplex und umfaßt die Aktivierung des sympathischen Nervensystems, des Renin-Angiotensin-Systems und anderer neuroendokriner Systeme. Das verstärkte Ansteuern des sympathischen Nervensystems und erhöhte Umlaufniveaus neurohormonaler Mediatoren (beispielsweise Angiotensin II) können dem Herz-Kreislauf-System dabei helfen, zu kompensieren, indem sie zu einem stärkeren und schnelleren Herzschlag, gekoppelt mit einer Erhöhung des Blutdrucks (durch periphere Vasokonstriktion) führen, wodurch die Organperfusion verbessert wird. Beim versagenden Herzen ist diese normale neurohormonale Aktivierungsreaktion jedoch mit einer beschleunigten Myokardbeschädigung und einer schlechten Prognose des Patienten verbunden. Folglich konzentrieren sich gegenwärtige pharmakologische Strategien für CHF auf das Verringern der neurohormonalen Aktivierung (beispielsweise mit ACE-Hemmern) oder das Blockieren ihrer Wirkungen auf dem Gewebeniveau (beispielsweise mit Beta-Adrenergen-Rezeptor-Blockern, Angiotensin-II-Rezeptor-Blockern usw.). Diese Ansätze können Patientensymptome abschwächen, das Überleben verbessern und das Einsetzen von CHF bei asymptomatischen Patienten mit einer Dysfunktion des linken Ventrikels verzögern oder verhindern.
Eine Reflexsteuerung bzw. -kontrolle des Herzens und des peripheren Gefäßsystems wird teilweise durch Barorezeptoren bereitgestellt. Diese Nervenbündel erkennen Änderungen des Blutdrucks und befinden sich im Karotissinus im Halsbereich des Aortenbogens des Patienten sowie in anderen Gebieten. Die Barorezeptoren reagieren auf Erhöhungen oder Verringerungen des arteriellen Blutdrucks, indem sie häufiger oder weniger häufig aktiv werden. Die Karotissinusnerven übertragen diese Impulse zum Gehirn, das die Herzfrequenz und den vasomotorischen Tonus modifiziert und die Konzentration von Neurohormonen ändert, indem es das Gleichgewicht der Aktivierung des sympathischen und des parasympathischen Nervensystems ändert.
Früher wurde die Modulation der Baroreflexaktivität durch elektrische Stimulation der Karotissinusnerven als eine Behandlung für eine Hypertension sowie eine hartnäckige Angina pectoris (mit einer Myokardischämie verbundene Schmerzen im Brustbereich) empfohlen. Die CSNS kann eine Verringerung der Herzfrequenz, der Kontraktionsfähigkeit, der arteriolaren und venösen Konstriktion und des Blutdrucks erzeugen, wodurch sie zu einer möglichen Behandlung für diese Leiden wird. Diese Wirkungen werden durch eine erhöhte Vagusnervenaktivität und einen verringerten sympathischen Tonus des Herz- und peripheren Gefäßsystems moduliert. Die durch eine Karotissinus-Nervenstimulation (CSNS) erreichte Verringerung des sympathischen Tonus führt zu einer Verringerung der Herzfrequenz (einem verringerten Sauerstoffbedarf), der Kontraktionsfähigkeit des Myokards (einer verringerten Arbeit des Myokards), der peripheren Vasokonstriktion (einer Verringerung der Nachlast) und der Renin-Angiotensin-Aktivität (einer verringerten neurohormonalen Aktivierung). Die CSNS kann bei jeder Störung, die diese sich auf den Blutdruck beziehenden Systeme beeinflußt, einen therapeutischen Vorteil bieten. Weiterhin ist die Empfindlichkeit der Baroreflexrezeptoren bei vielen CHF-Patienten verringert, was zur neuroendokrinen Dysfunktion beiträgt. Die CSNS könnte ein Mittel zum Kompensieren dieses Mangels beitragen.
Pharmakologische Behandlungen können Nebenwirkungen haben, die in bis zu 30 % der Patienten bei klinischen Studien eine Unterbrechung der Arzneimitteltherapie notwendig machen. Die Nichtbefolgung von Arzneimittelbehandlungen von Patienten begrenzt auch die Nützlichkeit pharmakologischer Mittel. Dagegen gewährleistet eine CSNS-Therapie die Befolgung durch den Patienten, könnte in der Dosis genau entsprechend dem Bedarf jedes Patienten festgelegt werden und kann Patienten auch die Möglichkeit geben, eine reduzierte Arzneimittelbehandlung beizubehalten. Schließlich kann die CSNS zu einer verbesserten funktionellen Kapazität, Lebensdauer und Überlebensrate führen. Bis heute wurde diese Möglichkeit jedoch weithin nicht beachtet.
Die Karotissinus-Nervenstimulation ist durch Entwicklungen bei Medtronic, Inc. aus Minneapolis, Minnesota wohlbekannt. In den 60er und frühen 70er Jahren erzeugte und vertrieb Medtronic zwei Karotissinus-Nervenstimulatoren zur Behandlung einer Hypertension, nämlich "Barostat" und einer Angina, nämlich "Angistat". Diese Vorrichtungen senkten den Blutdruck, verringerten die Arbeit des Myokards und den Sauerstoffverbrauch und linderten dadurch eine Hypertension und eine Angina.
Das Stimulationssystem bestand aus einem externen Impulsgenerator/Sender (der dadurch betätigt werden konnte, daß der Patient einen Knopf drückte), einem im Bereich des Schlüsselbeins implantierten Empfänger und im Halsbereich implantierten Nervenelektroden. Wie bei vielen Vorrichtungen dieser Zeit wurde die Leistungsquelle außen gehalten, weil die Batterietechnologie ein begrenzender Faktor war. Weiterhin waren der implantierte Empfänger und die Elektrode nach heutigen Standards groß und verhältnismäßig einfach. Schließlich wurden diese Therapien durch das Aufkommen wirksamer Antihypertensionsmedikamente und von Koronararterien-Revaskularisierungstechniken überholt.
Wenngleich bereits früher vorgeschlagen wurde, bei einer Antiarrhythmiestimulation eine Nervenstimulation zu verwenden (siehe beispielsweise das Collins erteilte US-Patent US-A-5 203 326), und eine Blutdruckreduktion durch diesen Mechanismus vorgeschlagen wurde (siehe das Sjostrand erteilte US-Patent US-A-3 650 277), existiert heute bei der aktiven Behandlung keine zufriedenstellende Verwendung der CSNS für CHF.
Ein anderer Vorschlag von Shaldach (US-A-5 318 592) schlägt die Verwendung eines Produkts aus der Herzfrequenz und dem Schlagvolumen vor, um den Bedarf an einer Nervenstimulation anzugeben und zu steuern, wobei dieses Maß als Herzleistungsanforderung bezeichnet wurde.
Die Idee der Verwendung einer Arzneimittelverabreichung zum Erhöhen der Aktivität des Karotissinusnervs für blutbezogene Störungen ist im Zacouto erteilten US-Patent US-A-5 305 745 dargestellt, worin auch die Verwendung des EKGs als ein Indikator vorgeschlagen ist. Weiterhin wurde ein Ischämienachweis verwendet, um eine elektrische CSNS-Stimulation in einer implantierten Vorrichtung zu erzeugen, wie in der PCT-Veröffentlichung von Obel u.a. PCT/US92/02250 vom Oktober 1992 unter der Nummer WO92/16257 beschrieben ist. Dennoch wurde das Problem des Herstellens einer funktionsfähigen Vorrichtung, die dem Arzt die Möglichkeit gibt, die CSNS zum Steuern des systemischen vaskulären Widerstands (SVR) und damit des Blutdrucks des Patienten zu verwenden, nicht gelöst, und die Anzahl der CHF-Patienten, die von einer solchen Vorrichtung profitieren könnten, bleibt recht groß.
Die vorliegende Erfindung sieht einen IPG nach Anspruch 1 vor.
In WO92/16257 ist eine Vorrichtung nach dem Oberbegriff des Anspruchs 1 offenbart.
Bevorzugte Ausführungsformen der Erfindung werden nun nur als Beispiel mit Bezug auf die anliegende Zeichnung beschrieben.
1 ist ein Flußdiagramm, in dem dargestellt ist, wie die Stimulation des Karotissinus oder anderer afferenter Vagusnerven durch einen implantierbaren Impulsgenerator CHF-Patienten beeinflussen kann.
2 ist ein heuristisches Diagramm des Gehirns und seiner Zuordnung zu den Barorezeptoren.
3 ist ein heuristisches Diagramm der Nebennierendrüse und ihrer Zuordnung zu verschiedenen blutdruckbezogenen Agentien, die im Blut und in der Nebennierendrüse gefunden werden.
4 ist ein Systemdiagramm, in dem die Zuordnung zwischen einem IPG und dem Blutdrucksystem des Patienten in einer offenen Regelschleife dargestellt ist.
5 zeigt ein System in einer geschlossenen Regelschleife ähnlich dem System aus 4.
6 ist ein Flußdiagramm, in dem die Konfiguration gemäß der bevorzugten Ausführungsform von Schritten dargestellt ist, die der Steuerung der kardiovaskulären Regelzentren in Zusammenhang mit einem implantierten IPG gemäß der vorliegenden Erfindung zugeordnet ist.
7 ist eine Darstellung einer bevorzugten Ausführungsform in einer anatomischen Zeichnung der relevanten Körperteile.
8 ist ein Flußdiagramm, in dem der Prozeßschritt 129 aus 6 dargestellt ist.
In dieser Offenbarung wird eine Vorrichtung beschrieben, die den Baroreflexbogen in Patienten mit einer kongestiven Herzinsuffizienz stimuliert. Diese Stimulation ist ein Mechanismus zum Modulieren der neurohormonalen Aktivierung des Patienten und zum dadurch erfolgenden Lindern der Symptome der CHF, die eine Ursache für häufige Erkrankungen und Todesfälle ist. Das implantierbare System stimuliert das Nervensystem des Patienten durch Aktivieren des Baroreflexes, wodurch wiederum die sympathische Aktivität verringert wird und die parasympathische Aktivität erhöht wird. Zusätzlich hat die Stimulation periphere Auswirkungen auf den vaskulären Widerstand und kardiale Auswirkungen auf die Frequenz und die Stärke der Kontraktion.
Das System kann als eine geschlossene Regelschleife betrieben werden, bei der Patientenparameter (sowohl intraals auch extrakardialen Ursprungs) in die Systemlogik zurückgeführt werden und die Ausgabe für den Zustand des Patienten optimiert wird.
Gemäß einer bevorzugtesten Ausführungsform führt das geschlossene Regelschleifensystem den Karotissinusnerven des Patienten durch Leitungen, die von einer implantierten Vorrichtung durch den Körper des Patienten verlaufen, eine elektrische Stimulation zu. Die Vorrichtung kann zusätzliche Leitungen aufweisen, die dem Herzen des Patienten zugeordnet sind. Die implantierte Vorrichtung ändert die vom Zentralnervensystem (CNS) bereitgestellte elektrische Stimulation ansprechend auf vom Herzen des Patienten und vom Herz-Kreislauf-System erzeugte und von der implantierten Vorrichtung erfaßte Rückkopplungssignale, wodurch ein geschlossenes Rückkopplungssystem gebildet wird.
Diese kardiovaskuläre Optimierung führt zu einer Verringerung der langfristigen Herzbelastung durch Verringern der sympathischen efferenten Nervenaktivität, des Blutdrucks, der Herzfrequenz und der Kontraktionsstärke (d.h. zu einem reduzierten O₂-Verbrauch), der peripheren Vasokonstriktion und der neurohormonalen Aktivierung. Demgemäß lindert das System nicht nur die Symptome, die mit einem kongestiven Herzfehler verbunden sind, sondern es bewirkt auch das Vermindern der Verursachungsmechanismen des Herzfehlers.
Die Verwendung eines Aktivitätssensors ermöglicht das Verringern der CSNS-Stimulation während Aktivitätszeiträumen, wenn eine erhöhte Herzfrequenz und ein erhöhter Blutdruck erforderlich sind. Die Leitung, die dem Herzen des Patienten zugeordnet ist, ist in der Lage, im Fall einer durch das CSNS induzierten Bradykardie oder einer dadurch induzierten Asystole eine Bradykardiestimulation bereitzustellen. Zusätzlich würde ein Sauerstoff- und Drucksensor dieser Leitung zugeordnet werden, um zusätzliche Rückkopplungsparameter für die Stimulationssteuerung bereitzustellen.
Der Sinn dieser Erfindung kann 1 entnommen werden, worin eine implantierte Impulsgeneratorvorrichtung (IPG) 10 dargestellt ist, die den menschlichen Körper 12 durch Stimulation 11 der Karotissinusrezeptoren bzw. vagalen afferenten Nerven 13 steuert oder beeinflußt. Bei einem Herzfehler (22) bewirkt eine ungeeignete Aktivierung des sympathischen Nervensystems (SNS) eine Vasokonstriktion 14, eine neurohormonale Stimulation 15 sowie eine Erhöhung des systolischen Kalziums 16. Diese Faktoren tragen alle zu einem Fortschreiten der Herzfehlersymptome einschließlich Herzarrhythmien und eines plötzlichen Tods 17 bei. Durch Übersteuern von Nerven des Zentralnervensystems (CNS) mit dem IPG (10) können diese Faktoren vermindert werden, indem die SNS-Aktivierung verringert wird. Falls der menschliche Sensor 13 angibt, daß eine Stimulation erforderlich ist, wird die Stimulation eingeleitet, und sie vermindert die Vasokonstriktion (14), wodurch wiederum die Nachlast (32) verringert wird, der myokardiale Energieverbrauch (31b) verringert wird und ein Myokardzellentod (30a) verhindert wird. Die Stimulation bewirkt auch das Verringern der Prävalenz von Herzarrhythmien (17), das Verringern von systolischen Kalziumniveaus (16), wodurch die Chronotropie und Inotropie (33) verringert werden, der Zellenergieverbrauch (31a) verringert wird und ein Zelltod (30b) verhindert wird. Die Stimulation bewirkt auch das Verringern der neurohormonalen Stimulation (15), die beim CHF unangemessen erhöht ist und mit der Verringerung der Herzleistung (21) verbunden ist.
Eine vereinfachte Version dieser Beschreibung kann 2 entnommen werden, worin das Aktivwerden von Barorezeptoren (50a und 50b) bewirkt, daß eine Stimulation über die Kranialnerven 9 und/oder 10 einen Reflexbogen im Stammhirn (60) erreicht. In jedem Fall erzeugt die Stimulation dieses Reflexes eine Verringerung der sympathischen Ausgabe (61) an das Herz, die Blutgefäße, das Nebennierenmark und die Nieren-Körnerzellen. Falls die Barorezeptoren bei 51 weniger häufig aktiv werden, beispielsweise bei einem Herzfehler, wird die Reflexaktivität verringert und die sympathische Ansteuerung erhöht 61. Das implantierte System wirkt dieser Verringerung des Aktivwerdens von Barorezeptoren entgegen und verringert dadurch die sympathische Ansteuerung.
Ein weiterer wichtiger Teil dieses komplexen homöostatischen Systems ist die Nebennierendrüse (3, 65). Die Stimulation des Nebennierenmarks (75) durch sympathische Nervenimpulse (66), (67) bewirkt, daß das Nebennierenmark Epinephrin 73 und Norepinephrin 74 erzeugt. Die sympathische Stimulation der Nieren-Körnerzellen gibt Renin (71) ab, das sich mit frei strömendem Angiotensinogen (72) im Blutstrom kombiniert. Hierdurch werden Angiotensin I (70) und Angiotensin II (69) erzeugt, wodurch der Nebennierenkortex (80) stimuliert wird. Das Adrenocorticotropin-Hormon oder ACTH (68) ist ein Hormon, das bei Streß vom Hypophysenvorderlappenextrakt in das Blut abgegeben wird. Das Angiotensin II und das ACTH veranlassen den Nebennierenkortex (80), Glucocorticoide 81 sowie Mineralocorticosteroide 82 abzugeben, die alle im allgemeinen einen erhöhten Herzstreß, eine erhöhte Fluidretention und einen erhöhten Blutdruck erzeugen. Durch das Abschwächen der sympathischen Ansteuerung durch das eine Baroreflexstimulation bereitstellende implantierte System wird dieses System heruntergeregelt, was zu einer Verringerung der Epinephrin- und Norepinephrin-Produktion und zur Abgabe von Glucocorticoiden und Mineralocorticosteroiden führt.
Verwandte Systeme, die auch von den implantierten Systemen beeinflußt werden können, umfassen Prostaglandine, den atrialen natriuretischen Faktor, die ADH-Sekretion durch den Hypophysenhinterlappenextrakt, wodurch die Vasokonstriktion und die Fluidretention erhöht werden, den Kalzium-CO₂-Wert, Milchsäure, Wasserstoff, Kalium, Magnesiumionen, Adenosin, Bradykinin und Histomen, welche den lokalen arteriellen vaskulären Widerstand und das Starlingsche Gesetz beeinflussen. (Das Starlingsche Gesetz beschreibt die Beziehung zwischen der Herzleistung und der Herzfüllung.)
Die Beeinflussung dieser Systeme durch die Stimulation von Karotis- und Aortenbarorezeptoren 89 durch die implantierbare Impulsgeneratorvorrichtung 100 ist in 4 ersichtlich. Im allgemeinen leiten die Barorezeptoren 89 einen Reflexbogen ein, der die vasomotorischen Nebennieren- und Herzzentren 86 betrifft, die wiederum höhere Nervenzentren 85 mit unbekannten Rückkopplungswirkungen in die Zentren 86 stimulieren. Die sich ergebenden neurohormonalen Signale beeinflussen die Fluidretention 87A und den peripheren Widerstand 87B sowie das Schlagvolumen 88A und die Herzfrequenz 88B. (Die Verringerung des peripheren Widerstands bewirkt das Verringern des Blutdrucks 19, wodurch es für das Herz leichter wird, Blut in das Gefäßsystem zu pumpen.)
Es ist nützlich, das in 7 dargestellte physikalische System im Körper zu erörtern. Das Herz 130 pumpt mit Sauerstoff angereichertes Blut durch den Aortenbogen 131 nach außen, wobei der Aortenbogen zur rechten Schlüsselbeinarterie 132, zur rechten gemeinsamen Kopfarterie 133, zur linken gemeinsamen Kopfarterie 134, zur linken Schlüsselbeinarterie 135 und zur Brustaorta 136 führt. Das Körpersystem verwendet Dehnungsrezeptoren, die sich in den Arterienwänden im Aortenbogen 131 und an der Verzweigung der Kopfarterien 137, 138 im Karotissinusabschnitt des Halses befinden. Die Verzweigung der Kopfarterien 137, 138 führt zu den äußeren Kopfarterien 139 bzw. 141 und zu den inneren Kopfarterien 142 bzw. 143.
Nervenfasern, die von Dehnungsrezeptoren im Aortenbogen 131 ausgehen, verbinden sich mit dem linken Vagusnerv 144 bzw. dem rechten Vagusnerv 145, wobei diese Fasern als Herzdepressornerven 146, 147 bezeichnet werden. Eine Anzahl von Nerven geht von den Dehnungsrezeptoren an der Verzweigung der Kopfarterien 137, 138 im Karotissinus aus, wobei die Bereiche unmittelbar oberhalb der Verzweigungen als die Karotiskörper 148, 149 bezeichnet werden. Nervenzweige 151, 152, die von den Karotiskörpern 148 bzw. 149 ausgehen, verbinden sich mit den Ganglien der Vagusnerven 153 bzw. 154. Andere Nervenfasern einschließlich der Sinusnervenzweige 155, 156 (im allgemeinen als "Heringsche Nerven" bezeichnet) der Zungen-Schlund-Nerven 157 bzw. 158 erstrecken sich auch von den Karotiskörpern 153 bzw. 154 zur Medulla (nicht dargestellt).
Die Herzfrequenz wird durch den rechten bzw. den linken Vagusnerv 144, 145 in Zusammenhang mit den Herzdepressornerven 146 bzw. 147 beschränkt. Das kardioinhibitorische Zentrum des Nervensystems übt über die Vagusnerven eine tonische Wirkung auf das Herz aus, wodurch seine Frequenz beschränkt wird. Diese Wirkung ist auch als vagaler Tonus bekannt.
Ein Impulsgenerator 140 (der eine unwirksame Gehäuseelektrode 140' für eine Bradykardie-Unterstützungsstimulation mit einer unipolaren Elektrode im Herzen aufweisen kann oder der bipolare Stimulationselektroden verwenden kann) und das die Erfassungs-, Nervenstimulationsund Bradykardiestimulations-Impulsgeneratoren gemäß der bevorzugten Ausführungsform dieser Erfindung enthaltende System ist in 7 in bezug auf das Herz 130 und das Herznervensystem dargestellt. Ein Leitungskörper 150, der mit dem Impulsgenerator 140 gekoppelt ist, erstreckt sich in das rechte Atrium, er könnte sich jedoch, falls gewünscht, auch in den Koronarsinus erstrecken. Der Leitungskörper 150 oder die ventrikuläre Leitung 150' sollten irgendwelche relevanten Sensoren gemäß den bevorzugten Ausführungsformen enthalten, es liegt jedoch nicht außerhalb des Schutzumfangs dieser Erfindung, andere Orte für die Sensoren (SVO₂, pH-Wert, transventrikuläre oder andere Impedanz, Herztöne usw.) zu verwenden, welche den Vorlieben des Entwicklers eines Systems auf der Grundlage dieser Erfindung entsprechen können. Die zweite Leitung 150' verläuft vom Impulsgenerator 140 durch das rechte Atrium und in den rechten Ventrikel des Herzens des Patienten, um die Spitze tief im ventrikulären Apex zu positionieren. Die Positionierung solcher Leitungen und ihre Verwendung mit und ohne zusätzliche Sensoren im Herzen ist wohlbekannt.
Ein zweites Paar elektrischer Leitungen 160a und 160b erstreckt sich vom Verbinderblock CB des Impulsgenerators zu jeweiligen Nervenelektroden 160c und 160d, die in einer Weise, die beispielsweise in US-A-3 421 511 und US-A-3 522 811 beschrieben ist, um den rechten und/oder den linken Karotissinus-Nervenkörper gelegt sind. Es können jedoch auch andere Befestigungsmittel verwendet werden, falls dies erwünscht ist. Es wird gegenwärtig verstanden, daß die allgemeine Nervenstimulation eine bipolare Elektrode erfordert. In diesem Dokument bezeichnen wir solche Nervenstimulationsverbindungen lediglich als "Elektroden" oder "Leitungen".
Der spezifische Ort der Nervenelektroden kann variieren, und es wird erwogen, daß es bei der Verwirklichung der vorliegenden Erfindung möglich sein kann, diese Elektroden am rechten und/oder am linken Sternganglion (153 und 154) anzuordnen. Es ist alternativ möglich, eine einzige Leitungselektrode vom Impulsgenerator zu einer Wirbelsäulen-Stimulationselektrode zu verlegen. Eine solche Elektrode (nicht dargestellt) kann im Epiduralraum in etwa auf der Höhe T2 angeordnet werden und von dem Typ sein, der von Medtronic, Inc. als Teil der Elektrodensysteme Resume II^® und Picses-Sigma^® verkauft wird oder in US-A-4 414 986 von Medtronic und anderen Patenten von Medtronic, auf die hier verwiesen wird, beschrieben ist.
Falls ein pH-Wert-Sensor an der Leitung verwendet wird, kann ein solcher verwendet werden, wie er in US-A-4 009 721, US-A-3 577 315, US-A-3 658 053, US-A-3 710 778 beschrieben ist. Eine Membran-pH-Wert-Sensorelektrode befindet sich typischerweise im rechten Ventrikel und mißt den pH-Wert, der zur Blutkonzentration von Kohlendioxid proportional ist, das wiederum in zunehmendem Maße durch körperliche Aktivität erzeugt wird, wie in US-A-4 716 887 erklärt ist. Im Patent mit der Endnummer 721 wird eine Verringerung des pH-Werts zum Erzeugen einer höheren stimulierten Herzfrequenz verwendet. Falls er jedoch in Zusammenhang mit der vorliegenden Erfindung verwendet wird, wird daran gedacht, daß der pH-Wert-Sensor an der Leitung 150 gerade innerhalb des Koronarsinus (nicht dargestellt) angeordnet wird, um das Milchsäureniveau in dem rückfließenden venösen Blut zu erfassen, wobei erwartet wird, daß es bei einer Anstrengung des Herzmuskels zunimmt, insbesondere falls der Muskel durch einen Mangel an Sauerstoff infolge einer Konstriktion in den Herzarterien wegen einer Koronararterienkrankheit belastet ist. Eine Myokardischämie ist praktisch unweigerlich mit einer Erhöhung des Blut-Milchsäureniveaus im Koronarsinus ver bunden. Die Erhöhung des Blut-Milchsäureniveaus geht mit einer Verringerung des pH-Werts einher. Wegen der Schwierigkeit des Einführens von Leitungen in den Koronarsinus bevorzugen wir jedoch die Verwendung der Druck- und SVO₂-Sensorkonfiguration, wobei die Leitungen wie dargestellt positioniert sind.
Ein Sensor für gelösten Blutsauerstoff kann von dem Typ sein, der in US-A-4 750 495, US-A-4 467 807 und US-A-4 791 935 von Medtronic beschrieben ist. Dort wird ein optischer Detektor verwendet, um die gemischte venöse Sauerstoffsättigung zu messen.
Ein Doppelkammer-Schrittmacher ist bevorzugt, die Erfindung könnte jedoch auch mit Alternativen hierzu verwendet werden. Falls beispielsweise ein besseres Maß als der geschätzte PVR verwendet wird (siehe weiter unten), wie eine direkte SVR-Messung (beispielsweise innerhalb des peripheren Gefäßsystems), wird ein Teil der Nützlichkeit der ventrikulären Sensoren unwirksam gemacht. Weil es jedoch möglich ist (wegen der Nervenstimulation und der Reaktion des Körpers auf diese), den Patienten in eine Situation zu versetzen, in der er mit einem AV-Block reagiert, bleibt die ventrikuläre Stimulationsleitung bei jeder Konfiguration recht wichtig.
Die Herzleistung 21 wird demgemäß durch eine Barorezeptorstimulation verringert. Es scheint widersprüchlich zu sein, daß das Verringern der Herzleistung hämodynamisch beeinträchtigten Herzfehlerpatienten hilft. Herzfehlerpatienten weisen jedoch ein schädlich hohes Niveau einer sympathischen Ansteuerung auf, wodurch bewirkt wird, daß ihre Herzen unter Belastung stärker und schneller pumpen, woraus sich die Wirkung ergibt, daß die Ursache des Herzfehlers verschlimmert wird. Der Körper kompensiert die vorübergehend verringerte Herzleistung, und das Beseitigen des Teufelskreises des erhöhten sympathischen Ansteuerns hilft dabei, mit einem CHF verwandte Probleme zu verringern.
Eine alternative Darstellung des Systems und ihrer Wechselwirkungen mit dem Körper ist in 5 dargestellt. Wiederum werden die von den Barorezeptoren (50) ausgehenden Nerven durch den IPG (110) stimuliert (111), wodurch der Reflex im Gehirn (90) aktiviert wird und das efferente autonome Nervensystem (93) mit Wirkungen auf das Herz (20), das Gefäßsystem (94) und die Nieren (95) beeinflußt wird. Die Nettowirkungen dieser Systeme wirken auf den arteriellen Blutdruck (19a), der das Niveau der natürlich auftretenden Barorezeptorstimulation beeinflußt. Eine bevorzugte Ausführungsform weist eine oder zwei intrakardiale Leitungen, welche Signale (92), wie die Herzfrequenz, den Druck usw., sammeln, und Sensoren für extrakardiale Signale, wie den systemischen vaskulären Widerstand (91) und andere, die auch überwacht werden können, auf. Diese Signale werden in den IPG (91f und 92f) zurückgeführt, der dann die Stimulation modulieren kann, um die Bedürfnisse des Patienten zu erfüllen. Eine bevorzugte Ausführungsform weist einen Aktivitätssensor in der Art eines piezoelektrischen Kristalls zum Erfassen durch körperliche Aktivität hervorgerufener Schwingungen auf. Dieser Sensor wirkt auch als ein Rückkopplungs-Hemmmechanismus (91f) zum Verringern des Niveaus der Baroreflexstimulation. Während Zeiträumen körperlicher Aktivität erhöht der Körper die Frequenz und die Stärke der Myokardkontraktion, wodurch der Blutdruck erhöht wird, um den erhöhten Bedarf des Körpers zu decken. Es wäre nicht vorteilhaft, dieser Erhöhung des Blutdrucks mit einer Baroreflexstimulation während körperlicher Aktivität entgegenzuwirken, weil dadurch die Fähigkeit des Patienten, die körperliche Aktivität auszuführen, begrenzt werden würde. Daher verhindert dieser Rückkopplungsmechanismus eine übermäßige Stimulation während Perioden körperlicher Aktivität, wenn eine Erhöhung des Blutdrucks physiologisch erforderlich ist.
Die 6 und 8 werden verwendet, um das erfindungsgemäße Verfahren 110 für den Betrieb einer implantierten Vorrichtung zu erläutern, die die Fähigkeit hat, den Baroreflexbogen in einem lebenden Körper elektrisch zu stimulieren. Der Prozeß 110 beginnt in Schritt 121 (hier durch einen Block dargestellt), mit der Definition der anfänglichen Parameter und dem Einleiten eines Algorithmus. Die Frequenz, die Impulsbreite und die Amplitude sowie die Stimulationsfrequenz für den Nerv sollten in diesem Schritt 121 festgelegt werden. Anfängliche Parameterfestlegungen können von einem behandelnden Arzt, von der Fabrik oder von einem Programm in der Programmiereinrichtung, die mit der implantierten Vorrichtung kommuniziert, festgelegt werden.
Gemäß der bevorzugten Ausführungsform überwacht die implantierte Vorrichtung (IPG) zumindest die Herzfrequenz (Schritt 122) und kann auch andere Bedingungen im Körper überwachen, falls dies erwünscht ist. Dieser Schritt ermöglicht es der implantierten Vorrichtung auf der Grundlage dieser Überwachung zu entscheiden, ob die anfänglichen oder späteren Stimulationseinstellungen geändert werden sollen. Falls die von der Vorrichtung gemessene Herzfrequenz angibt, daß eine Bradykardiestimulation erforderlich ist (Schritt 123), liefert die Vorrichtung über Schritt 124 eine Bradykardie-Unterstützungsstimulation.
Diese kann auf eine Vielzahl von Arten bestimmt werden, wobei dies im allgemeinen als Überschießen der Zielfrequenz oder des Zielbereichs bezeichnet wird. Eine Anzahl von Patenten und anderen Literaturdokumenten gibt Situationen an, die lediglich durch die Verwendung der Herzfrequenzüberwachung durch elektrographische oder andere Mittel bestimmbar sind, wobei eine Bradykardie-Unterstützungsstimulation erforderlich wäre. In der Situation einer vasovagalen Synkope stellt ein schneller Abfall der Herzfrequenz beispielsweise einen guten Indikator bereit, oder falls die Herzfrequenz unter ein bestimmtes vorgegebenes minimales Niveau abfällt, beginnen andere Schrittmacher mit der Unterstützungsstimulation.
Falls eine Stimulation des Herzens des Körpers bereitgestellt wird, wird das vom Nervenstimulator bereitgestellte Stimulationsniveau im allgemeinen niedriger gehalten als in einem Fall, wenn keine Stimulation auftritt (Schritt 125), weil eine Nervenstimulation des Baroreflexbogens eine Verringerung der natürlichen Herzfrequenz bewirkt. Dies kann wiederum in Inkrementen oder mit Niveaus geschehen, die durch Tabellen im Speicher nahegelegt werden oder vom Programmierer, einem Arzt oder in der Fabrik programmiert werden. (Der Gedanke besteht hierbei darin, daß falls eine Stimulation erforderlich ist, das Herz in einem Zustand sein kann, der in gewissem Maße unangemessen ist, wobei der Körper dadurch reagiert, daß er einen Herzfehler zeigt. Wenn das Herz weiter so stimuliert wird, daß es bei einem angemessenen Rhythmus schlägt, während auch der vagale Tonus stimuliert wird, sollte die Beanspruchung des Herzens verringert werden, wodurch ihm eine Möglichkeit gegeben wird, sich zu erholen, ohne daß der Körper funktionsunfähig gemacht wird. Es sollte jedoch erkannt werden, daß durch Erhöhen der Baroreflexstimulation die natürliche Herzfrequenz verringert wird, so daß, falls es möglich ist, die Baroreflexstimulation bei einem Niveau fortzusetzen, das einen angemessenen intrinsischen Herzrhythmus ermöglicht, dies der bevorzugte Zustand ist, der von dieser Reihe von Algorithmusschritten zu suchen ist.) Ein Hinweiszeichen oder Zähler (127a) kann den Algorithmus von Schritt 122 wieder auslösen, um eine kontinuierliche Schleife zu verhindern, die die Herzfrequenz nie erneut prüft.
Zum Simulieren des Baroreflexnervenverkehrs wird die Stimulation mit der R-Zacke des Elektrogramms synchronisiert, und ein Offsetwert reproduziert die Nervenaktivierung, die mit dem arteriellen Impuls übereinstimmt. Es wird angenommen, daß dies die wirksamste Art der Stimulation ist. Demgemäß kann ein reduzierter Energieverbrauch möglich sein, indem der natürliche Rhythmus zum zeitlichen Festlegen der Stimulationsimpulse verwendet wird. Dieser Schritt wird durch Block 127 dargestellt, worin das Addieren eines vorgegebenen Werts zum Empfang des R-Zacken-Signals des EKGs dargestellt ist, um die Abgabe des nächsten Stimulationsimpulses oder Impulsstoßes zeitlich festzulegen.
In Schritt 128 wird ein Schätzwert des systemischen vaskulären Widerstands (SVR) als ein Steuerparameter für die Stimulation berechnet. Wir machen diese Annahme, daß Änderungen des SVRs mit Änderungen des pulmonalen vaskulären Widerstands (PVR) einhergehen oder daß die Änderungen in dem einen zumindest eine enge und wahrscheinlich lineare Beziehung zu dem anderen haben. Weil daher eine Schätzung von PVR anhand von einem Sensor oder von Sensoren vorgenommener Druck- und Sauerstoffsättigungsmessungen berechnet werden kann, können wir anhand dessen einen Wert für SVR bestimmen. Es sei bemerkt, daß jeder beliebige Sensorsatz, der ausreichend Daten für das Bestimmen von PVR oder SVR liefert, in Zusammenhang mit dieser Erfindung nützlich wäre.
Gemäß der gegenwärtig bevorzugten Ausführungsform können wir wohlbekannte Meßtechniken verwenden, um die PVR : SVR-Beziehung in dem Krankenhaus zu finden und zu definieren und diese in den IPG-Speicher einzugeben, um sie bei den folgenden Berechnungen zu verwenden. Mit anderen Worten wird durch diesen Vergleich von SVR und PVR eine einmalige Kalibrierung vorgenommen. Die Verwendung direkter SVR-Messungen (die eines Tages im IPG leicht verfügbar werden können) kann jedoch dazu dienen, diese Beziehung über die Zeit konstant zu ändern, wobei dies als eine Verwendung dieser Erfindung erwogen wird.
Der PVR ist gleich bzw. gleicht der Differenz zwischen dem mittleren Pulmonalarteriendruck (PAmean) und dem mittleren Druck im linken Atrium (LAmean), geteilt durch die Herzleistung (CO), wie in der folgenden Formel beschrieben wird: (1) PVR = (PAmean – LAmean)/CO
PAdiastolic kann am rechten Ventrikel bei der Öffnung der Pulmonalklappe berechnet werden, wie im Carney erteilten US-Patent US-A-5 368 040 beschrieben ist. Der mittlere Druck kann dann berechnet werden, indem geschätzt wird, daß PAsystolic in etwa gleich dem RVsystolic-Druck ist und daß PAmean durch die folgenden Funktionen beschrieben wird: (2) RVsystolic = PAsystolic (3) PAmean = 1/3 PAsystolic + 2/3 PAdiastolic
Unter Verwendung des von Carney beschriebenen Verfahrens können wir auch LAmean anhand Drücken schätzen, die im rechten Ventrikel aufgenommen wurden. Demgemäß benötigt Gleichung #1 nur eine Schätzung von CO, um gelöst zu werden. CO kann nach der folgenden Beziehung anhand der gemischten venösen Sauerstoffsättigungsniveaus (SVO₂) in RV geschätzt werden, wie durch einen Sauerstoffsensor gemessen wurde, der dem Herz zugeordnet ist. (4) CO = m(SVO2) + b
Hierbei sind m und b Konstanten, die anhand physiologischer Tests zu bestimmen sind. Diese Tests können, wie vorstehend in bezug auf mögliche SVR-Daten erwähnt wurde, fortlaufend ausgeführt werden, es ist jedoch gegenwärtig bevorzugt, daß sie vorgenommen werden, während sich der Patient im Krankenhaus befindet, und m und b Werte sind, die bei solchen Einstellungen belassen werden, wie angegeben wurde, es sei denn, daß sich ein Problem entwickelt. Daher kann Gleichung 1 nach PVR aufgelöst werden. Es sei bemerkt, daß der in 6 beschriebene Prozeß eine Alternative zu PVR verwenden kann, falls sie anhand des verwendeten implantierten Systems verfügbar ist. Es können auch andere zum Ersetzen von Gleichung 4 entwickelte Beziehungen austauschend verwendet werden und geeignete Sensormessungen vorgenommen werden, wenn diese Entwicklungen auf diesem Gebiet auftreten, ohne daß vom Schutzumfang dieser Erfindung abgewichen wird.
(Anmerkung für die Leser: Die Begriffe SVR und PVR werden in anderen Zusammenhängen häufig anders verwendet, für dieses Dokument bezeichnet SVR jedoch stets den systemischen vaskulären Widerstand und PVR stets den pulmonalen vaskulären Widerstand. Ansonsten wird PVR am häufigsten verwendet, um den peripheren vaskulären Widerstand zu bezeichnen, was in diesem Dokument nicht der Fall ist.) Der Optimierung kann eine Analyse von Herztönen, MRI-Daten (wahrscheinlich im Krankenhaus), der transventrikulären Impedanz oder anderer Indikatoren der Herzleistung zugrundegelegt werden, wobei noch die Formulierung verwendet wird, die vorstehend für SVR oder PVR für Block 128 beschrieben wurde. Wenn sich die Technologien verbessern, werden neue Sensoren verfügbar und machen dies möglich und wirtschaftlich durchführbar.
Wenngleich wir es bevorzugen, Herzleistungsmessungen zu verwenden, können sich schließlich andere Indikatoren der Gesundheit bzw. des Ansprechens des Herz-Kreislauf-Systems als genauer erweisen. Demgemäß erwägen wir die Verwendung eines ähnlichen Blocks wie Block 128, wodurch die Optimierung auf der Grundlage anderer Parameter, wie des pH-Werts von venösem rückströmendem Blut (eine indirekte Messung der Sauerstoffsättigung) oder einer ST-Segmentänderung (ein indirekter Hinweis auf eine Herzgewebeischämie) angepaßt werden kann. Wir hoffen zu bestimmen, ob das Herz ausreichend Blut pumpt, um den Körper zu versorgen, und, falls dies nicht der Fall ist, eine verringerte Stimulation des Baroreflexbogens zuzulassen, um den Patienten zu schützen, während die Herzbelastung so weit wie möglich verringert wird.
In 8 ist der Prozeß von Schritt 129 detailliert angegeben. Die Eingabe von 128 geht zu Schritt 131, worin bestimmt wird, ob der Herzfrequenzwert zu hoch ist. Falls dies der Fall ist, wird hierdurch ein Hinweis darauf gegeben, daß die Stimulation erhöht werden sollte (d.h. durch Schritt 137), es können jedoch zusätzliche Faktoren berücksichtigt werden. Gemäß der bevorzugten Ausführungsform der Erfindung wird ein frequenzadaptierender Schrittmacher verwendet und ein Sensor zum Bestimmen des Ausmaßes der Patientenaktivität eingesetzt. Dies findet in Schritt 135 "Aktivitätsprüfung" statt. Falls das Aktivitätsniveau des Patienten oberhalb eines vorgegebenen Schwellenniveaus liegt, wird das gleiche Stimulationsniveau beibehalten (Schritt 136). Auch dieser Algorithmus kann verbessert werden, indem die Erhöhungsrate der Stimulation nach einem vorprogrammierten Wertesatz beschleunigt wird oder nicht. Wir haben jedoch gegenwärtig nicht genug Erfahrung mit diesem System, um nahezulegen, daß die beste Alternative darin besteht, das Stimulationsniveau auf der Grundlage des Aktivitätsniveaus anzupassen. Wir können jedoch empfehlen, daß die Nervenstimulation verringert wird, wenn die Aktivitätserfassung die Notwendigkeit einer höheren Herzleistung zeigt, beispielsweise während einer angegebenen anstrengenden Aktivität des Körpers.
Falls der Herzfrequenzwert nicht zu hoch ist, wird der zweite Bestimmungsschritt 132 ausgeführt. Der in Schritt 128 bestimmte PVR-Wert wird erst geprüft, um festzustellen, ob er zu hoch ist. Falls dies der Fall ist, sollte der Nervenstimulationswert wieder erhöht werden 137 und das Aktivitätsniveau wieder geprüft werden, um diese Erhöhung zu modifizieren, falls dies erforderlich oder bevorzugt ist 136.
In Schritt 133 kann das PVR-Niveau als zu niedrig bestimmt werden. Falls dies der Fall ist, sollte das Stimulationsniveau für die Barorezeptornerven verringert werden (Schritt 138). Falls der PVR-Wert weder zu hoch noch zu niedrig ist, sollte der Algorithmus den Prozeß 129 verlassen und zu Schritt 123 gehen, um zu bestimmen, ob eine Stimulation erforderlich ist. Wiederum wird die Notwendigkeit der Stimulation auf der Grundlage davon bestimmt, ob die Herzfrequenz zu niedrig war oder ob es einen anderen Hinweis in der Art der Erfassung einer vasovagalen Synkope im Herzen gab. Unter erneutem Bezug auf 6 sei bemerkt, daß falls eine Stimulation erforderlich ist (Schritt 124), das Stimulationsniveau wieder verringert wird (Schritt 125).
Es wird dem Leser verständlich sein, daß es zahlreiche Anwendungen für die hier beschriebenen erfindungsgemäßen Konzepte gibt, daß der Schutzumfang der Erfindung jedoch nur durch die folgenden anliegenden Ansprüche beschränkt ist.

Claims

Implantierbarer Impulsgenerator (IPG) (110, 140) zum Koordinieren der Stimulation von Nerven, um das Niveau der neurohormonalen Aktivierung in einem lebenden Körper mit einem Herzen (130), das potentiellen oder tatsächlichen pathologischen Niveaus unterliegt, zu steuern, wobei der IPG einen Mikroprozessor und einen Speicher zum Betreiben eines Steuerprogramms zum Koordinieren der Abgabe von dem IPG erzeugter Stimulationsimpulse zur Abgabe an Körpergewebe aufweist, wobei die Stimulationsimpulse zur Abgabe an Nerven- und Herzgewebe durch elektrisch mit dem IPG verbundene Stimulationselektroden vorgesehen sind, wobei das Steuerprogramm den IPG steuert, so daß er als ein Bradykardie-Schrittmacher arbeitet, wobei der IPG aufweist: Frequenzerfassungsmittel und Mittel zum Feststellen, wann eine Bradykardie-Stimulation erforderlich ist, und zum Stimulieren des Herzgewebes, wenn die Feststellungsmittel herausfinden, daß eine Bradykardiebedingung vorhanden ist, um eine unzureichende Herzfrequenz zu verhindern, und einen Nervenstimulator zum Stimulieren des Nervengewebes mit wenigstens einer Stimulationselektrode, die zur Anordnung in einem Körper ausgelegt ist, um eine Stimulation einer vorgegebenen Barorezeptor-Nervenstelle bereitzustellen, und Sensormittel zum Erfassen und Messen eines Indikators für kardiopulmonalen Streß bzw. kardiopulmonale Belastung in dem Körper, die dafür ausgelegt und eingerichtet sind, dem Mikroprozessor Meßwerte bereitzustellen, die kardiopulmonalen Streß angeben, welche von dem Steuerprogramm als eine Rückkopplungs-Steuereingabe zu verwenden sind, wobei die Sensormittel einen Sensor zum Erfassen venöser Sauerstoffsättigungsniveaus (SVO₂) in dem Körper aufweisen, dadurch gekennzeichnet, daß die Sensormittel weiter einen Drucksensor zum Bestimmen des Drucks in einem Ventrikel des Herzens des Körpers aufweisen, und das Steuerprogramm einen Wert für den systematischen vaskulären Widerstand (SVR) auf der Grundlage des gemessenen SVO₂-Werts und des Drucks im rechten Ventrikel bestimmt, um die Stimulationsausgabe für die Barorezeptor-Nervenstelle so zu modifizieren, daß sie auf Änderungen des SVR-Werts anspricht bzw. reagiert.
Implantierbarer Impulsgenerator (IPG) nach Anspruch 1, wobei das Steuerprogramm einen Wert des pulmonalen vaskulären Widerstands (PVR) anhand des gemessenen SVO₂-Werts und des rechten ventrikulären Drucks bestimmt und den Wert für SVR als Funktion des PVR-Werts bestimmt.
IPG nach Anspruch 1, welcher weiter Mittel zum Erfassen der Herzfrequenz und zum Erzeugen von Herzfrequenzdaten aufweist, wobei das Steuerprogramm die Herzfrequenzdaten empfängt und den Wert für SVR anhand der Sensormeßwerte und der Herzfrequenzdaten schätzt, um die Stimulationsausgabe für die Barorezeptor-Nervenstelle so zu modifizieren, daß sie auf Änderungen des geschätzten SVR-Werts anspricht.
IPG nach einem der vorstehenden Ansprüche mit einer Leitung, die zur Anordnung von Elektroden darauf sowohl in einem Atrium als auch in einem Ventrikel eines Herzens ausgelegt ist.
IPG nach Anspruch 4, wobei die Leitung so getrennt ist, daß eine Leitung eine Elektrode zum Anordnen in dem Ventrikel bereitstellt und eine andere Leitung eine Elektrode zum Anordnen in dem Atrium bereitstellt.
IPG nach den Ansprüchen 1 bis 5 mit einem Aktivitätssensor zum Bereitstellen von Herzbedarfsdaten für das Steuerprogramm.
IPG nach Anspruch 2 oder 3, wobei der SVR-Wert auf einer Schätzung der Beziehung zwischen SVR und PVR beruht.
IPG nach Anspruch 2 oder 3 oder einem davon abhängigen Anspruch, wobei das Steuerprogramm Erhöhungen des Betrags der Stimulation für das Nervengewebe bereitstellt, wenn sich der SVR-Wert auf einem vorgegebenen Niveau befindet, und Verringerungen der Stimulation bei einem zweiten vorgegebenen Niveau des SVR-Werts bereitstellt.
IPG nach Anspruch 6 oder einem der davon abhängigen Ansprüche, wobei das Steuerprogramm den vom Aktivitätssensor bereitgestellten Meßwert des Herzbedarfs prüft, bevor die Nervenstimulation erhöht wird.
IPG nach Anspruch 9, wobei das Steuerprogramm einen verringerten Betrag der Nervengewebsstimulation bereit stellt, falls a) der SVR-Wert innerhalb eines vorgegebenen Bereichs liegt und der Bradykardie-Schrittmacher eine Stimulation bereitstellt.
IPG nach Anspruch 6 oder einem der davon abhängigen Ansprüche, wobei das Steuerprogramm auf der Grundlage von Meßwerten vom Aktivitätssensor bestimmt, ob es eine anstrengende körperliche Tätigkeit angebende Bedingung gibt, und die Nervenstimulation für die Dauer aussetzt, während derer diese anstrengende körperliche Tätigkeit vorhanden ist.
IPG nach einem der vorstehenden Ansprüche, wobei eine der Elektroden eine intrakardiale Elektrode ist und das Steuerprogramm die Verfügbarkeit der Nervenstimulation anhand elektrokardiographischer Indikatoren der Herzaktivität in Herzsignalen, die über die intrakardiale Elektrode verfügbar sind, schaltet.
IPG nach einem der vorstehenden Ansprüche mit veränderlichen Ausgabeeinstellungen und Verzögerungszeit-Schaltungen, die von dem Steuerprogramm gesteuert werden, um die Nervenstimulation zu modifizieren.
IPG nach einem der vorstehenden Ansprüche, der einen Absolutdrucksensor aufweist.