DE69829207T2

DE69829207T2 - Vierkammer-herzschrittmachersystem zur optimierung des herzzeitvolumens

Info

Publication number: DE69829207T2
Application number: DE69829207T
Authority: DE
Inventors: Arnoldus Bakels; Robert Leinders; Cobus De Roos
Original assignee: Medtronic Inc
Current assignee: Medtronic Inc
Priority date: 1997-12-15
Filing date: 1998-12-07
Publication date: 2006-01-12
Anticipated expiration: 2018-12-08
Also published as: EP1477204A1; EP1477205B1; US6754530B2; EP1039951B1; EP1477204B1; DE69836990D1; US6238420B1; US6070100A; US20020143368A1; AU1714499A; DE69836991D1; US6223079B1; US6219579B1; WO1999030777A1; US20010010009A1; DE69829207D1; EP1477205A1; DE69836991T2; EP1039951A1; US6223082B1

Description

Diese Erfindung bezieht sich auf Herzschrittmachersysteme und genauer auf Vier-Kammern-Schrittmachersysteme und Sensoren zum Messen cardialer, mechanischer Charakteristiken, um so die Herzleistung bzw. das Herzzeitvolumen für den Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz und für andere Patienten zu verbessern.
Kongestive Herzinsuffizienz (congestive heart failure, CHF) wird allgemein definiert als das Unvermögen des Herzens, genügend Blut an das periphere Gewebe zu liefern, um metabolische Anforderungen zu erfüllen. Häufig offenbart sich CHF durch Links-Herz-Fehlfunktion, aber sie kann eine Vielzahl von Ursachen haben. Zum Beispiel können CHF-Patienten eine beliebige von mehreren unterschiedlichen Überleitungsstörungen haben. Das natürliche elektrische Aktivierungssystem durch das Herz beinhaltet sequenzielle Ereignisse, beginnend mit dem sino-atrialen Knoten (SA) und weitergehend durch die atrialen Leitungsbahnen des Bachmann'schen Interaurikularbündels und der internodalen Stränge auf atrialer Ebene, gefolgt vom atrioventrikulären (AV) Knoten, dem gewöhnlichen Hiss'schen Bündel, rechten und linken Bündelästen und der finalen Verteilung an die distalen myocardialen Terminals mittels des Purkinje-Fasernetzwerks. Ein gebräuchlicher Typ einer intra-atrialen Überleitungsstörung ist bekannt als intra-atriale Blockierung (IAB), ein Zustand, bei dem die atriale Aktivierung verzögert ist beim Gelangen vom rechten Herzvorhof zum linken Herzvorhof. Bei linker Bündelastblockierung (left bundle branch block, LBBB) und rechter Bündelastblockierung (right bundle branch block, RBBB) werden die Aktivierungssignale nicht auf normale Art entlang des rechten bzw. linken Bündelastes geleitet. Somit ist in einem Patienten mit Bündelastblockierung die Aktivierung der Herzkammer verlangsamt, und es wird beobachtet, dass das QRS sich aufweitet aufgrund der erhöhten Zeit für die Aktivierung, den Überleitungspfad zu durchqueren.
CHF, die sich durch solche Überleitungsstörungen und/oder andere Herzmuskelerkrankungen offenbaren, sind Gegenstand erheblicher Forschung bezüglich Behandlungen zum Verbessern der Herzleistung. Zum Beispiel haben Arzneimittelhersteller CHF als eine Marktchance entdeckt und führen extensive klinische Studien durch, die zum Testen des Ergebnisses neu entwickelter Arzneimittel im Sinne von Verbesserung der Herzleistung in diesen Patienten organisiert werden. Desgleichen ist es allgemein bekannt, dass Vier-Kammern-Herzschrittgebung machbar ist und signifikante Verbesserungen für Patienten mit Links-Vorhof-Herzkammern-Fehlfunktion oder andere Formen von Herzfehlern bereitstellen kann. Obwohl es relativ geringe Kommerzialisierung von Vier-Kammern-Schrittgebung gab, verbleibt die Hypothese, dass die Herzpumpfunktion durch derartige Schrittgebung klar verbessert werden kann.
Die Vorzüge von Vier-Kammern-Schrittgebung wurden allgemein offenbart und veröffentlicht in der Literatur. Cazeau et al., PACE, Vol. 17, November 1994, Teil II, Seiten 1974-1979, offenbart Untersuchungen, die zu der Schlussfolgerung führen, dass Vier-Kammern-Schrittgebung machbar ist und dass in Patienten mit erwiesener interventrikulärer Nicht-Synchronie ein besserer mechanischer Aktivierungsprozess erhalten werden kann durch Resynchronisieren der Depolarisation der rechten und linken Herzkammern und Optimieren der AV-Sequenz auf beiden Seiten des Herzens. In der Patentliteratur ist U.S.-Patent Nr. 4,928,688 repräsentativ für ein System für simultane links-ventrikuläre (LV) und rechtsventrikuläre (RV) Schrittgebung; natürliche ventrikuläre Depolarisationen werden erfasst in beiden Kammern; falls eine Kammer kontrahiert, aber die andere dies nicht tut innerhalb eines Fensters von bis zu 5 – 10 ms, dann wird die nicht kontrahierende ventrikuläre Kammer schrittgebend angeregt.
Zusätzlich zu den zuvor genannten Offenbarungen bezüglich der Vorteile von im Wesentlichen simultaner oder synchroner Schrittgebung der zwei Herzkammern ist bekannt, dass es einen Vorteil gibt bei synchroner Schrittgebung des linken Herzvorhofs und des rechten Herzvorhofs für Patienten mit IAB, inter-atrialer Blockierung. In einem normalen Herz initialisiert sich atriale Aktivierung mit dem SA-Knoten, gelegen in der rechten Vorhofwand. In einem Patienten mit IAB wird die Aktivierung langsam herüber zum linken Vorhof übermittelt, und als ein Ergebnis kann der linke Vorhof bis zu 90 ms später als der rechte Vorhof zu kontrahieren angeregt werden. Es kann gesehen werden, dass, wenn Kontraktionen in der linken Herzkammer und der rechten Herzkammer ungefähr zur selben Zeit sind, dann ist man von linker AV-Synchronie weit weg, da die linke Herzkammer nicht die angebrachte Zeit hat, sich aufzufüllen. Der Vorteil von synchroner Schrittgebung der zwei Vorhöfe für Patienten mit IAB ist offenbart bei AHA 1991, Zusammenfassung der 64. Wissenschaftlichen Sitzungen, "Simultaneous Dual Atrium Pacing in High Degree Inter-Atrial Blocks: Hemodynamic Results", Daubert et al., Nr. 1804. Weiterhin ist bekannt, dass Patienten mit IAB anfällig dafür sind, die Aktivierung des linken Vorhofs zurückzunehmen mit resultierender atrialer Beschleunigung der Herzfrequenz. Atriale Resynchronisation durch Schrittgebung der Vorhöfe kann effektiv sein beim Behandeln der Situation. PACE, Vol. 14, April 1991, Teil II, Seite 648, "Prevention of Atrial Tachyarrythmias Related to Inter-Atrial Block By Permanent Atrial Resynchronization", Mabo et al., No. 122. Für Patienten mit dieser Kondition ist ein Kriterium zur Schrittgebung, einen linken Vorhofreiz abzugeben, bevor die natürliche Depolarisation im linken Vorhof ankommt.
Angesichts der veröffentlichten Literatur wird beobachtet, dass bei CHF-Patienten verbesserte Pumpfunktion erreicht werden kann durch Vergrößern der Füllzeit der linken Herzkammer, d.h. Verrbessern der linken AV-Verzögerung und speziell der Links-Herz-mechanischen AV-Verzögerung (mechanical AV delay, MAVD); Vermindern des Mitralklappen-Rückstroms (Rückstrom von Blut durch die nahezu geschlossene Klappe) durch Auslösen von Kontraktion der linken Herzkammer, wenn und während sie gefüllt wird; und Normalisieren des linksventrikulären Aktivierungsmusters, d.h. die Zeitsequenz der links-atrialen Kontraktion relativ zur rechts-atrialen Kontraktion. Genauer ist das Ziel für ein Herzschrittmachersystem, das zum Behandeln eines CHF-Patienten benutzt wird, den linken Vorhof zu erfassen; die linke AV-Verzögerung zu optimieren, um so die linke Herzkammer richtig zu füllen und eine normalere AV-Verzögerung bereitzustellen; und die linke Herzkammer so viel wie möglich zu aktivieren in Übereinstimmung mit dem natürlichen Ausbreitungspfad eines gesunden Links-herzens. Insbesondere ist das links-ventrikuläre Timing bzw. die Taktung bezüglich der links-atrialen Kontraktion entscheidend für das Verbessern der Herzleistung. Der mechanische Schließpunkt der linken oder der Mitralklappe ist ein entscheidender Moment, welcher durch Programmieren der linken AV-Verzögerung justiert werden muss. Korrekte Programmierung dieser Variablen ist der Schlüssel zum Optimieren des Füllens der linken Herzkammer und zum Optimieren der Auswurffraktion oder der Herzleistung (cardiac output, CO).
Eine Beobachtung, welche für diese Erfindung wichtig ist, ist, dass der exakte Zeitablauf bzw. Taktung der mechanischen Ereignisse wichtig ist für die richtige Steuerung der Schrittgebung, um so die links-ventrikuläre Ausgabe zu optimieren. Speziell ist bekannt, dass die tatsächliche Kontraktion einer ventrikulären Kammer vor der anderen den Effekt des Bewegens der Scheidewand hat, so dass dies die volle Kontraktion in der später aktivierten Kammer beeinträchtigt. Während somit gleichzeitige oder simultane Schrittgebung der linken und rechten Herzkammer eine signifikante Verbesserung für CHF-Patienten erreichen kann, ist es ein Ziel dieser Erfindung, Schrittgebung der zwei Herzkammern in solch einer Weise bereitzustellen, dass die tatsächliche mechanische Kontraktion der linken Kammer mit dem anschließenden Schließen der Klappe in einer gewünschten zeitlichen Beziehung bezüglich der mechanischen Kontraktion der rechten Kammer und des Schließens der rechten Klappe auftritt. Wenn zum Beispiel Übertragungspfade in der linken Kammer beeinträchtigt sind, kann das Liefern eines Schrittgebungsreizes an die linke Kammer präzise zu derselben Zeit wie zu der rechten Kammer trotzdem darin resultieren, dass die links-ventrikuläre Kontraktion leicht verzögert ist bezüglich der rechts-ventrikulären Kontraktion. Als eine Konsequenz ist es wichtig für diese Erfindung, eine Technik zum Messen der mechanischen Ereignisse bereitzustellen, wie einen mechanischen Schließpunkt von jeder der Kammern, um in der Lage zu sein, die Sequenz der Schrittgebung akkurat zu programmieren, um die erwünschte duale ventrikuläre Schrittgebung zu erreichen, welche die Ausstoßfraktion oder Herzleistung für den einzelnen Patienten optimiert.
Angesichts der oben genannten Wichtigkeit der Messung mechanischer Ereignisse, wie Mitral- oder Trikuspidal-Klappenschließung, und der Wichtigkeit der Herzleistungsmessung, ist es für das Schrittgebungssystem dieser Erfindung notwendig, Sensoren zu verwenden, welche diese Informationen bereitstellen können. Es ist bekannt, Impedanzsensoren in Schrittgebungssystemen zu benutzen zum Erhalten von Informationen bezüglich der Herzfunktion. Zum Beispiel wird Bezug genommen auf U.S.-Patent Nr. 5,501,702, welches die Durchführung von Impedanzmessungen aus unterschiedlichen Elektrodenkombinationen offenbart. In solch einem System wird eine Vielzahl von Schrittgebungs-/Erfassungselektroden an jeweiligen Orten angeordnet, und unterschiedliche Impedanzmessungen werden gemacht auf einer Zeit-/Multiplexbasis. Wie in dem erwähnten Patent ausgeführt, wird die Messung der Impedanz, die zwischen zwei oder mehr Erfassungsarten vorliegt, als "Rheographie" bezeichnet. Eine Rheographie oder Impedanzmessung beinhaltet Liefern eines konstanten Strompulses zwischen zwei "Quell"-Elektroden, so dass der Strom durch irgendeine Region des Gewebes des Patienten geleitet wird, und dann das Messen des Spannungsdifferentials zwischen zwei "Aufnahme"-Elektroden, um die Impedanz dazwischen zu bestimmen, wobei das Spannungsdifferential durch die Leitung des Strompulses durch das Gewebe oder Fluid zwischen den zwei Aufnahmeelektroden entsteht. Das Patent, auf das Bezug genommen wird, offenbart die Benutzung von Rheographie zum Messen von Änderungen in der Brusthöhle des Patienten; Atemfrequenz; Vor- Ausstoßintervall; Schlagvolumen; und Herzgewebe-Kontraktionsfähigkeit. Es ist auch bekannt, diese Technik der Vier-Punkt-Impedanzmessungen zu benutzen, angewendet an der Brust, zum Messen kleiner Impedanzänderungen während des Herzzyklus und Extrahieren der ersten Zeitableitung der Impedanzänderung, dZ/dt. Es wurde gefunden, dass eine im wesentlichen lineare Beziehung besteht zwischen Spitzen-dZ/dt und Spitzen-Herzausstoßrate, was die Grundlage für das Erhalten einer Messung der Herzleistung bereitstellt. Siehe auch U.S.-Patent Nr. 4,303,075, welches ein System zum Messen der Impedanz zwischen einem Paar von Elektroden offenbart, die an dem oder in der Nähe des Herzens angeschlossen sind, und zum Verarbeiten der Variationen der erfassten Impedanz, um eine Messung des Schlagvolumens zu ermitteln. Die AV-Verzögerung wird dann justiert, in dem Bestreben, das Schlagvolumen zu maximieren.
Mit der gegebenen demonstrierten Machbarkeit von Vier-Kammern-Herzschrittgebung und der Verfügbarkeit von Techniken zum Erfassen natürlicher cardialer Signale und mechanischer Ereignisse, verbleibt nichts desto trotz ein Bedarf für das Entwickeln eines Systems, welches an die cardiale Gegebenheit eines Patienten mit CHF angepasst ist, so dass es Schrittgebungssequenzen bereitstellt, welche abgestimmt sind auf das Verbessern der Herzleistung und insbesondere auf das Verbessern der Links-Herzfunktion. Es ist eine Voraussetzung dieser Erfindung, dass ein solches System begründet ist auf akkuraten Messungen von mechanischen Ereignissen und der Benutzung der Zeitsteuerung solcher mechanischer Ereignisse, um Schrittgebungssequenzen zu steuern und zu programmieren.
US-A-4,928,688 offenbart ein Schrittgebungssystem für die Schrittgebung der linken und rechten Herzkammern eines Patienten, wobei eine Herzkammer gleichzeitig mit der Kontraktion der anderen Herzkammer angeregt wird, wenn die erste versagt, richtig zu kontrahieren.
Ein Schrittgebungssystem gemäß dem Oberbegriff von Anspruch 1 ist bekannt aus US-A 5,540,727.
Es ist ein übergreifendes Ziel dieser Erfindung, ein Schrittgebungssystem für Mehrfachkammern-Schrittgebung bereitzustellen, und insbesondere für Schrittgebung des Links-Herzens des Patienten in Koordination mit der elektrischen Aktivierung und den mechanischen Ereignissen des Rechts-Herzens des Patienten, um so die Links-Herzleistung zu optimieren. In Übereinstimmung mit dieser Erfindung wird ein Schrittgebungssystem zur Bereitstellung von Schrittgebung eines Links-Herzens eines Patienten bereitgestellt, wie im Anspruch 1 definiert.
In einer bevorzugten Ausführungsform basiert die Steuerung der Vier-Kammern-Schrittgebung, und insbesondere der Links-Herz-Schrittgebung, primär auf der initialen Detektion eines spontanen Signals im rechten Herzvorhof und auf dem Erfassen von mechanischer Kontraktion der rechten und linken Herzkammern. In einem Herz mit normaler Rechts-Herzfunktion wird die rechte mechanische AV-Verzögerung überwacht, um die Zeitsteuerung zwischen der initialen Erfassung der rechten Vorhofaktivierung (P-Zacke) und der rechten ventrikulären mechanischen Kontraktion bereitzustellen. Das Links-Herz wird gesteuert, um Schrittgebung bereitzustellen, welche in linker ventrikulärer mechanischer Kontraktion in einer gewünschten Zeitbeziehung zur rechten mechanischen Kontraktion resultiert; z.B. entweder simultan oder geringfügig vorausgehend bezüglich der rechten mechanischen Kontraktion; Herzleistung wird überwacht durch Impedanzmessungen, und linke ventrikuläre Schrittgebung wird zeitgesteuert, um die Herzleistung zu maximieren. Bei Patienten mit intra-atrialer Blockierung wird der linke Vorhof schrittgebend angeregt mit Vorsprung zur spontanen Depolarisation, und die linke AV-Verzögerung wird justiert, so dass die mechanischen Kontraktionen der rechten Herzkammer zeitgesteuert sind für optimierte Herzleistung von der linken Herzkammer.
Bevorzugte Ausführungsformen der Erfindung werden nun lediglich als Beispiel beschrieben mit Bezug auf die Zeichnungen.
1 ist eine schematische Darstellung eines Systems in Übereinstimmung mit dieser Erfindung, wobei vier bipolare Ableitungen bereitgestellt sind, wobei die Ableitungen gezeigt sind als bipolare Elektroden tragend, die in jeder der jeweiligen Herzkammern positioniert sind.
2A ist ein Blockdiagramm eines Vier-Kanal-Schrittgebungssystems, in Übereinstimmung mit dieser Erfindung, zur Schrittgebung und Erfassung in jeder Herzkammer, und zum Erlangen von Impedanzsignalen vom Links-Herz und vom Rechts-Herz; 2B ist eine schematische Darstellung einer Anordnung in Übereinstimmung mit dieser Erfindung, zum Detektieren linker ventrikulärer Impedanz zur Bestimmung der Herzleistung.
3 ist ein Blockdiagramm eines Vier-Kammern-Schrittmachers mit der Fähigkeit, Impedanzmessungen zeitlich zu multiplexieren, in Übereinstimmung mit dieser Erfindung.
4 ist ein Blockdiagramm einer Systemimplementierung, in Übereinstimmung mit einer Ausführungsform dieser Erfindung, zur Steuerung linker ventrikulärer Schrittgebung bei einem Patienten mit LBBB.
5 ist ein Flussdiagramm für eine Systemimplementierung, in Übereinstimmung mit einer Ausführungsform dieser Erfindung, zur Steuerung linker atrialer und ventrikulärer Schrittgebung bei einem Patienten mit IAB.
6 ist ein Flussdiagramm einer Routine, in Übereinstimmung mit dieser Erfindung, zur Optimierung bi-ventrikulärer Schrittgebung, um maximale Herzleistung bereitzustellen.
7 ist ein Blockschaltbild eines Schrittmachers, in Übereinstimmung mit dieser Erfindung, zur Bereitstellung auswählbarer Vier-Kammern-Schrittgebung und cardialer Signalerfassung, sowie Impedanzerfassung zwischen ausgewählten Kombinationen der vier Herzkammern.
8A ist ein Flussdiagramm eines Prozesses, der inter-atriale oder inter-ventrikuläre Impedanzmessungen zur Bestimmung der Existenz von Herzrhythmusstörungen benutzt; 8B ist ein Flussdiagramm, das eine Prozedur zum Erlangen atrio-ventrikulärer Kreuzimpedanzmessungen zum Erlangen von Indikationen über einen Herzfehler darstellt.
In der Beschreibung der bevorzugten Ausführungsformen und mit Bezug auf die Zeichnungen werden die folgenden Bezeichnungen benutzt.
Bezugnehmend nun auf 1, wird dort eine schematische Darstellung eines Vier-Kammern-Schrittgebungssystems gezeigt, darstellend vier Schrittgebungsableitungen, die bipolare Elektroden bereitstellen, die zur Schrittgebung und zur Erfassung in jeder der jeweiligen Herzkammern positioniert sind, und auch für Impedanzmessungen. Schrittgebungsableitung 38 ist üblicherweise positioniert, so dass ihr distales Ende in der rechten ventrikulären Scheitelposition ist. Sie trägt bipolare Elektroden 38a und 38b, die zur Schrittgebung und Erfassung geeignet sind; zusätzlich können diese Elektroden auch zur Impedanzerfassung benutzt werden, wie nachfolgend diskutiert. Gleichermaßen ist die atriale Ableitung 36 positioniert, so dass ihr distales Ende innerhalb des rechten Vorhofs positioniert ist, mit bipolaren Elektroden 36a, 36b. Ableitung 34 wird durch den rechten Vorhof hindurchgeführt, so dass ihr distales Ende im Koronarsinus positioniert ist zur Schrittgebung, Erfassung und Impedanzdetektion durch Elektroden 34a, b, wie gezeigt. Gleichermaßen ist Ableitung 32 via dem Koronarsinus, eine Herzvene positioniert, z.B. die mittlere oder große Herzvene, so dass distale Elektroden 32a und 32b ungefähr wie gezeigt positioniert sind zur Schrittgebung, Erfassung und Impedanzdetektion bezüglich der linken Herzkammer. Die Schrittgebungsableitungen sind verbunden mit Schrittmacher 30 in konventioneller Weise. Es ist zu verstehen, dass jede der vier Ablei tungen eine oder mehrere zusätzliche Elektroden haben kann; jedoch kann durch Benutzung von Zeit-Multiplextechniken, wie nachfolgend und in der U.S.-Patent-Nr. 5, 501,702, auf das Bezug genommen wird, diskutiert wird, Schrittgebung, Erfassung und Impedanzdetektion erreicht werden mit nur zwei Elektroden pro Ableitung. Bezugnehmend nun auf 2A und 2B wird ein vereinfachtes Blockdiagramm eines Vier-Kammern-Schrittmachers in Übereinstimmung mit dieser Erfindung gezeigt, der die zusätzliche Fähigkeit von Impedanzdetektion zum Erfassen von Klappenbewegung der linken und rechten Herzkammer hat. Obwohl die Diskussion der 2A mit Bezug auf Klappenbewegung präsentiert wird, ist es zu verstehen, dass das Impedanzdetektionsschema abgeändert werden kann, um andere mechanische Ereignisse, wie ventrikuläre Wandkontraktion, zu detektieren in bekannter Weise.
Das System von 2A enthält im Schrittmacher einen zentralen Verarbeitungsblock 40, angedeutet als Zeitsteuerungsschaltung und einen Mikroprozessor einschließend, zum Ausführen logischer Schritte bei der Analyse empfangener Signale, Bestimmung, wann Schrittgebungspulse initiiert werden sollten, etc., in wohlbekannter Weise. Bezugnehmend auf die obere linke Ecke des Blockdiagramms wird eine Signalverstärkerschaltung 41 gezeigt zum Empfangen eines Signals vom rechten Vorhof. Elektrode 36a ist dargestellt als die Eingabe bereitstellend, wobei zu verstehen ist, dass die zweite Eingabe entweder von bipolarer Elektrode 36b oder mittels einer indifferenten Elektrode (des Schrittmachergehäuses) im Falle von bipolarer Erfassung empfangen wird. Entsprechend erzeugt ein Pulsgenerator 42, der unter der Steuerung vom Block 40 agiert, rechte atriale Schrittgebungspulse zur Lieferung an Elektrode 36a und entweder Elektrode 36b oder die Systemmasse. In ähnlicher Weise werden rechte ventrikuläre Schrittgebungspulse (RPV) erzeugt bei Ausgangsstufe 43 und verbunden mit Elektrode 38a, und erfasste rechte ventrikuläre Signale werden eingegeben in die Erfassungsschaltung 44, deren Ausgabe an Steuerungsblock 40 geliefert wird. Auch dargestellt ist Impedanzdetektor 45, welcher Eingaben von Elektroden 36a, 38a empfängt zum Liefern von Informationen, die der rechten Herzklappenschließung entsprechen, wobei Zeitablaufinformationen im Steuerungsblock 40 eingegeben werden. Somit ermöglicht das System Schrittgebung und Erfassung in jeder Kammer, sowie Impedanzdetektion, um eine Indikation des Zeitablaufs der rechten Herzklappenschließung bereitzustellen, welche die Zeit der mechanischen Kontraktion der rechten Klappe repräsentiert.
Immer noch bezugnehmend auf 2A, werden dort zwei komplementäre Schaltungskomponenten für den linken Vorhof und die linke Kammer gezeigt. Ausgangsgeneratorstufe 47, unter der Steuerung von Block 40, liefert linke atriale Schrittgebungspulse (LAP), um den linken Vorhof durch Elektrode 34a und entweder Elektrode 34b oder Systemmasse anzuregen. Eingaben von der linken Vorhofableitung werden verbunden durch Eingabeschaltkreis 46, dessen Ausgabe verbunden wird durch Steuerungsblock 40. In ähnlicher Weise stellt Ausgangsstufe 48 unter der Steuerung von Block 40 linke ventrikuläre Anregungsschrittgebungspulse (LVP) bereit, welche geliefert werden über Elektroden 32a und entweder Elektrode 32b oder Systemmasse; und linke ventrikuläre Signale werden von Ableitung 32 erfasst und an Eingangsschaltung 49 eingegeben, welche eine Ausgabe an Block 40 bereitstellt, die indikativ ist für linke ventrikuläre Signale. Auch werden duale Eingaben von der linken atrialen Elektrode 34a und der linken ventrikulären Elektrode 32a in den Links-Herz-Impedanzdetektor 50 eingegeben, was Zeitsteuerungspulse am Block 40 bereitstellt, die indikativ sind für die Zeitsteuerung der linken Herz-(Mitral-)Klappenschließung. Mit dieser Anordnung hat der Schrittmacher die grundlegenden Zeitsteuerungs- und cardialen Signalinformationen, die erforderlich sind, um Lieferung von Schrittgebungspulsen an entsprechende Herzkammern in Übereinstimmung mit dieser Erfindung zu programmieren. Block 40 enthält Stromgeneratoren zur Benutzung in der Impedanzdetektion; Mikroprozessor oder andere Logik- und Zeitgebungsschaltkreise; und den geeigneten Speicher zum Speichern von Daten und Steuerungsroutinen.
Bezugnehmend auf 2B, wird dort eine diagrammatische Skizze einer Anordnung zur Detektion der linken ventrikulären Impedanzänderung gezeigt, welche im Block 40 verarbeitet wird, um eine Indikation der Herzleistung zu erlangen. Wie gezeigt, stellt eine Stromquelle 52 eine konstante Stromquelle über Elektrode 53 im rechten Vorhof, welche geeigneterweise Elektrode 36a sein kann; und die rechte ventrikuläre Elektrode 54, welche geeigneterweise Elektrode 38a sein kann, bereit. Die Stromquelle kann gepulst werden oder sie kann multiplexiert werden in einer Weise, wie nachfolgend diskutiert. Impedanzsensoren 57 und 58 stellen Signale bereit, die repräsentativ sind für die Impedanzänderungen dazwischen, wobei die Impedanz eine Funktion des Blutvolumens und der Klappenschließung ist, wie eben diskutiert. Die Ausgaben von Elektroden 57, 58 werden verbunden über Impedanzdetektor 56, welcher den Mikroprozessor und/oder andere Verarbeitungsschaltkreise in Block 40 zur Analyse der Impedanzänderungen und zum Treffen einer Feststellung der Herzleistung darstellt. Wie be kannt, kann eine Messung der Herzleistung erhalten werden durch Extrahieren der ersten Zeitableitung zyklischer Impedanzänderungen, dz/dt; eine lineare Beziehung besteht zwischen Spitzen-dz/dt und Spitzenausstoßrate.
Nun Bezug nehmend auf 3, wird dort ein Blockdiagramm eines Schrittmachers 30 in Übereinstimmung mit einer bevorzugten Ausführungsform dieser Erfindung gezeigt, zur Multiplexierung von Verbindungen zu Elektroden, um so Schrittgebung und Erfassung in einer beliebigen der vier cardialen Kammern bereitzustellen, sowie für Impedanzbestimmungen zwischen jeweiligen unterschiedlichen Ableitungselektroden. Es wird Bezug genommen auf U.S.-Patent Nr. 5,501,702 für eine vollständige Diskussion dieser Schaltung und insbesondere der Multiplexierungsanordnung, die von Schaltmatrizen 68, 70 ausgeführt wird. Der Schrittmacher 30 wird unter der Steuerung der Schaltung 62 betrieben, welche einen Mikroprozessor oder eine kundenspezifische integrierte Schaltung einschließen kann, sowie zugeordneten Speicher, in einer auf dem Gebiet der Schrittmacher gut bekannten Weise. Schaltung 62 sorgt für die Verarbeitung von Daten und Erzeugung von Zeitsteuerungssignalen, wie erforderlich. Steuerungsschaltung 62 ist gekoppelt an Schrittgebungs-/Erfassungsschaltkreis 64 zur Verarbeitung von Signalen, die die Detektion von elektrischen cardialen Ereignissen, z.B. P-Zacke, R-Zacke, etc. anzeigen, die von Leitern erfasst werden, welche elektrisch mit Elektroden 32a – 38b, wie gezeigt, verbunden sind. Die zuvor genannten Ableitungen sind auch gekoppelt an eine erste Schaltmatrix 68 und eine zweite Schaltmatrix 70. Matrix 68 stellt eine auswählbare Verbindung zwischen spezifischen Elektroden der Ableitungen 32, 34, 36 und 38 her, und die Stromquelle 72 wird gesteuert durch Schaltung 62. In ähnlicher Weise stellt Schaltmatrix 70 eine auswählbare Verbindung zwischen Ableitungsleitern, die den ausgewählten Elektroden entsprechen, und Impedanzdetektionsschaltung 74 her, zwecks Auswahl von Impedanzmessungen.
Immer noch Bezug nehmend auf 3, empfängt Stromquelle 72 Steuersignale auf Leitung 73 vom Schaltkreis 62 und antwortet darauf zum Liefern konstanter Stromrheographiepulsen auf Ableitungsleitern, die von Schaltmatrix 68 ausgewählt sind, welche wiederum durch Signale auf Bus 83 geschaltet wird. Impedanzdetektionsschaltung 74 ist geeignet, die Spannung zwischen einem ausgewählten Paar von Elektroden zu überwachen, wobei das Paar auswählbar gekoppelt ist durch Operation von Schaltmatrix 70, welche wiederum durch Signale auf Bus 80 geschaltet wird. In dieser Weise bestimmt Schaltung 74 die Spannung, und somit die Impedanz, die zwischen zwei ausgewählten Elektroden besteht. Die Ausgabe von Schaltung 74 ist verbunden durch A/D-Konverter 76 mit Steuerschaltkreis 62 zur Verarbeitung der Impedanzsignale und Bestimmung des Auftretens mechanischer Ereignisse, wie linke oder rechte Herzklappenschließung. Die Steuerung der Schaltmatrix 68 durch Signale auf Bus 78 und die Steuerung von Schaltmatrix 70 durch Signale auf Bus 80 sorgt für die Multiplexierung unterschiedlicher Impedanzsignale.
Es ist zu verstehen, dass in der Systemanordnung von 3 Schrittgebungs/Erfassungsschaltkreis 64 separate Reizpulsausgangsstufen für jeden Kanal einschließen kann, d.h. jede der vier Kammern, wobei jede der Ausgangsstufen insbesondere adaptiert ist zum Erzeugen von Signalen der programmierten Signalstärke. Entsprechend kann der Erfassungsschaltkreis vom Block 64 einen separaten Erfassungsverstärker und Prozessorschaltkreis für erfasste Signale von jeder Kammer enthalten, so dass Erfassung entsprechender Wellenabschnitte, wie der P-Zacke, der R-Zacke, der T-Zacke, etc. von RH und von LH optimiert werden kann. Die Pulserzeugungsschaltungen und Erfassungsschaltungen, die hierin benutzt werden, sind in der Schrittmachertechnik gut bekannt. Zusätzlich können andere Funktionen ausgeführt werden durch den Steuerungsschaltkreis einschließlich Standardschrittmacherfunktionen, wie Zusammenstellen diagnostischer Daten, Betriebsartumschaltung, etc.
Bezugnehmend nun auf 4, wird dort ein Logiksteuerungsflussdiagramm zur Steuerung des Systems dieser Erfindung gezeigt, um einen Patienten mit LBBB schrittgebend anzuregen. Die Annahme ist die, dass das RH normal ist und dass Sinussignale vom SA-Knoten normal zum LA geleitet werden; dass jedoch die LBBB manifestiert ist durch langsame Leitung zum LV, so dass das LV sich nicht kontrahiert, wenn es sollte. Als eine Konsequenz tritt mitrale Rückströmung oder Rückfluss von Blut durch die Klappe auf, weil das LV sich nicht kontrahiert, wenn es gefüllt ist aus dem LA; und die Kontraktion des LV ist, wenn sie auftritt, später als diejenige des RV, was weiterhin dazu beiträgt, die LH-Leistung zu vermindern.
Wie bei 101 zu sehen, überwacht der Schrittmacher das RH und kriegt eine Messung von RMAV. Dies wird getan durch Erfassen der Rechtsklappenschließung durch RH-Impedanzmessung und Zeitsteuern der Verzögerung von der atrialen Depolarisation (RAS) bis zur Klappenschließung. Dann, bei 102, wird der Schrittmacher gesteuert, um LV schrittgebend anzuregen mit einem LAVD, so dass LMAVD ungefähr gleich ist zu RMAVD. Wäh rend dieses Schrittes werden Impedanzmessungen gemacht im LV, und eine Messung von LMAVD wird erhalten. Auf der Grundlage dieser Bestimmung wird der Wert von LAVD justiert, um LMAVD mit RMAVD im Wesentlichen abzugleichen. Man beachte, dass normale Leitung durch das LV eine Größenordnung von 50 – 60 ms benötigt, so dass erwartet wird, dass das LV schrittgebend angeregt werden sollte vor dem Auftreten der RV-Klappenschließung, so dass die LV-Klappenschließung ungefähr zur gleichen Zeit wie oder sogar ein wenig früher als die RV-Klappenschließung auftritt. Das Veranlassen des LV, sich gerade vor dem RV zu schließen, mag eine Erhöhung der LH-Leistung bereitstellen, welche die geringe resultierende RV-Funktionsstörung aufgrund dessen, dass die Scheidewand zunächst zum LV gezogen wird, ausgleicht. Somit wird die Zeitsteuerung der Lieferung von jedem LVP justiert, um LMAVD ungefähr gleichzusetzen zu RMAVD. Dann, bei 104, wird der Wert von LAVD weiter justiert, während R- und L-Klappenschließung überwacht wird, und LMAVD wird relativ zu RMAVD justiert. Diese Justierung oder Variation von LMAVD kann gemacht werden durch Ändern von LAVD bei jedem Zyklus oder allen nZyklen, um diese bezüglich des Werts von RMAVD zu suchen. Herzleistung wird erhalten durch eine Links-Herz-Impedanzmessung und geeignete Signalverarbeitung für jede Einstellung der Differenz zwischen den rechten und linken Klappenschließungen, und entsprechende Werte von CO und LMAVD werden bei 105 gespeichert. Der höchste oder maximale Wert der Herzleistung wird bestimmt, und LAVD wird eingestellt, so dass die resultierende MLAVD gleich der Differenz, verglichen zu RMAVD, ist, um die höchste Herzleistung zu erhalten. Auf diese Weise wird die Zeitsteuerung der linksventrikulären Schrittgebungspulse eingestellt, um im Wesentlichen bi-ventrikuläre mechanische Synchronisation zu produzieren für die größte Herzleistung. Der festgestellte Wert von LAVD und die entsprechende GV-RV-Differenz werden gespeichert.
Immer noch Bezug nehmend auf 4, geht der Schrittmacher bei 106 dazu über, den LV schrittgebend anzuregen mit diesem festgestellten Wert von LAVD, der mechanische Synchronisation bereitstellt. Wenn die natürliche Sinusrate variiert, will der Schrittmacher natürlich folgen; wenn die spontane RAVD variiert, aber die LAVD der Änderung nicht folgt, wird die mechanische Synchronisation verloren gehen. Dementsprechend überwacht der Schrittmacher bei 107 die natürliche Sinusrate oder atriale Schrittgebungsrate und stellt fest, ob eine signifikante Änderung in der atrialen Rate stattgefunden hat. Wenn ja, justiert der Schrittmacher bei 109 LAVD entsprechend, um mechanische Synchronisation für optimale Leistung beizubehalten. Obwohl nicht gezeigt, kann der Schrittmacher periodisch zu Block 101 zurückgehen, um den gewünschten Wert von LAVD erneut zu bestimmen.
Bezugnehmend nun auf 5, wird dort ein Flussdiagramm gezeigt zur schrittgebenden Anregung eines Patienten mit IAB; ein derartiger Patient kann auch LBBB haben. Hier ist es notwendig, die Steuerung des LA zu übernehmen durch schrittgebende Anregung, bevor die atriale Depolarisation (spät) an den LA geleitet wird. Bei 110 überwacht der Schrittmacher das Muster der LA-Depolarisation relativ zur RA-Depolarisation, d.h. er bestimmt die inter-atriale Verzögerung. Bei 111 wird festgestellt, ob der LA schrittgebend angeregt werden sollte, auf der Grundlage des atrialen Depolarisationsmusters. Wenn ja, stellt der Schrittmacher eine RA-LA-Verzögerung bei 112 ein, welche einem gesunden Herz entspricht und welche das Erfassen des LA ermöglicht. Bei 114 wird der Wert von RMAVD erhalten, wie in Verbindung mit 4 beschrieben wurde. Dann, bei 116, wird LAVD bestimmt für eine erste Einstellung der mechanischen Synchronisation; dies kann getan werden durch Einstellen von LAVD, um LV-Kontraktion zur gleichen Zeit wie RV-Kontraktion (Klappenschließung) zu produzieren, oder früher, bei einer kleinen Zeiterhöhung. Dann wird LAVD variiert, wie gezeigt bei 117, und LMAVD und CO werden bestimmt entsprechend zu jedem Wert von LAVD. Der Wert von LAVD wird eingestellt auf den Wert, der maximaler Herzleistung entspricht, und dieser Wert und die mechanische LV-RV-Beziehung oder mechanischer Synchronisationswert wird gespeichert für die ausgewählte LAVD. Bei 118 regt der Schrittmacher LA und LV schrittgebend an, in Übereinstimmung mit den Werten, die bestimmt werden. Im Falle einer signifikanten Änderung der atrialen Rate wird LAVD justiert, um die Ratenänderung zu kompensieren und um die mechanische LV-RV-Beziehung, für die zuvor gefunden wurde, dass sie maximaler Herzleistung entspricht, im Wesentlichen beizubehalten, wie gezeigt bei 120, 121. Obwohl nicht gezeigt, kann die Feststellung der inter-atrialen Verzögerung und der LAVD automatisch wiederholt werden im Falle großer Änderungen der Sinusrate oder eines Vorübergehens einer vorbestimmten Zeitdauer.
Bezugnehmend nun auf 6, wird dort ein vereinfachtes Flussdiagramm für eine Prozedur in Übereinstimmung mit dieser Erfindung gezeigt zum Ausführen bi-ventrikulärer Schrittgebung, um so Herzleistung (CO) zu maximieren. Diese Routine ist geeignet für Patienten, die rechts-ventrikuläre Schrittgebung benötigen und die auch von synchroner links-ventrikulärer Schrittgebung profitieren können. In diesem Beispiel wird angenommen, dass atriale Schritt gebung nicht erforderlich ist, aber wenn der Patient atriale Schrittgebung erfordert, kann die Routine entsprechend angepasst werden.
Bei Block 130 wird zunächst ein gebräuchlicher Wert der AV-Verzögerung (AVD) eingestellt. Bei Block 132 werden sowohl die linke Herzkammer als auch die rechte Herzkammer schrittgebend angeregt, anfänglich mit dem zuvor eingestellten Wert von AVD, aber dann mit einer variierenden AVD. So wie AVD variiert oder relativ zur anfänglichen Einstellung durchprobiert wird, macht der Schrittmacher Feststellungen der Herzleistung durch Verarbeiten von Impedanzsignalen vom linken Herz oder der linken Herzkammer in der oben diskutierten Weise. Werte von CO werden zusammen mit unterschiedlichen Werten von AVD gespeichert, und der optimale Wert einer gebräuchlichen AVD wird entsprechend zur maximalen CO bestimmt. Dann, bei Block 134, wird der Wert von LAVD relativ zu RAVD variiert, so dass der linke Schrittgebungspuls zu vom rechten Schrittgebungspuls unterschiedlichen Zeiten geliefert wird. Es ist daran zu erinnern, dass, wie oben diskutiert, für maximale Herzleistung es wünschenswert sein kann, die linke Herzkammer kurz vor der rechten Herzkammer schrittgebend anzuregen, und dieser Schritt ist ein Suchschritt, um die zeitliche Beziehung zwischen den zwei ventrikulären Schrittgebungspulsen zu bestimmen, welche in der besten Herzleistung resultieren. CO wird bestimmt, während die ventrikuläre Synchronisationsbeziehung variiert wird, und die entsprechende optimale LAVD wird bestimmt. Wenn diese erhalten wurde, geht die Routine zu Block 136 und regt den Patienten schrittgebend an bei den festgestellten Werten von LAVD und RAVD. Wie bei 138 angedeutet, kann der Schrittmacher periodisch feststellen, ob ein Test erwünscht ist. Wenn ja, verzweigt die Routine zurück zu 130, um den Test zu durchlaufen und die optimalen Werte von LAVD und RAVD erneut zu bestimmen. Es ist anzumerken, dass die Schritte der Blöcke 132 und 134 in umgekehrter Reihenfolge gemacht werden können, d.h. Schritt 134 zuerst und dann Schritt 132.
Bezugnehmend nun auf 7, wird dort ein alternatives Blockdiagramm von Komponentenabschnitten eines Schrittmachers in Übereinstimmung mit dieser Erfindung gezeigt, zur Bereitstellung maximaler Flexibilität im Sinne von Schrittgebung, cardialer Signalerfassung und Impedanzerfassung. Zumindest zwei Elektroden sind positioniert in oder nahe von jeder Herzkammer, in der wie oben in Verbindung mit 1 diskutierten Weise, und ihrerseits mit Block 150 verbunden. Wie in 7 angedeutet, ist Block 150 eine Ausgabe/Eingabe- Schaltmatrix und verbindet sich mit Block 152 in der in 3 beschriebenen Weise. Somit stellt Block 152 Schrittgebungspulse bereit, welche verbunden werden können durch Matrix 150 zu jeder der vier Kammern und hat Erfassungsverstärkerschaltkreise für Erfassungssignale von jeder der vier Kammern. Block 150 stellt weiterhin eine Multiplexschaltanordnung zum Schalten einer Stromquelle über ausgewählte Paare von acht Elektroden für Impedanzmessungszwecke bereit, wiederum in Übereinstimmung mit der Diskussion der 3. Die erfassten Impedanzsignale werden geeigneterweise von der Anordnung 150 zum digitalen Signalverarbeitungsschaltkreis 161 übertragen, welcher Teil von Block 152 ist. Block 152 ist in einer Zwei-Wege-Verbindung mit den Zeitsteuermodulen, die in Block 154 gezeigt sind, zum Zeitsteuern der Erzeugung von Schrittgebungspulsen, Stromquellenpulsen und der Erzeugung von Erfassungsfenstern. Blöcke 150, 152 und 154 sind weiterhin miteinander verbunden durch Steuerbus 163. Daten werden übermittelt zwischen Signalverarbeitungsblock 170 und Block 154 über Datenbus 157. Block 154 wiederum ist verbunden mit Mikroprozessor 156 über Haushaltsbus 151, Datenbus 153 und Steuerungsbus 154. Durch diese Anordnung kann Impedanzerfassung durchgeführt werden über eine beliebige Kombination der vier Herzkammern, z.B. rechter Vorhof vs. linker Vorhof; rechte Herzkammer vs. linke Herzkammer; rechter Vorhof vs. linke Herzkammer; und linker Vorhof vs. rechte Herzkammer. Impedanzmessungen zwischen diesen Kombinationen von Kammern können durchgeführt werden in Übereinstimmung mit dieser Erfindung zum Zwecke der Analyse und Bestätigung von Herzrhythmusstörungen einschließlich von Fibrillieren. Weiterhin können Änderungen in Leitungsmustern, wie sie in der Morphologie solcher Impedanzmessungen gesehen werden können, überwacht und verarbeitet werden, um Feststellungen zu machen über den Fortschritt einer Herzfunktionsstörung. Somit können Kreuzmessungen von RA-LV und LA-RV nützlich sein zur Erlangung von Verläufen, um Änderungen festzustellen, die den Fortschritt einer Herzfehlfunktion andeuten.
Bezugnehmend nun auf 8A, erhält der Schrittmacher bei Block 160 zunächst Impedanzmessungen zwischen entweder den LA und RA oder zwischen LV und RV. Diese Impedanzwerte werden verarbeitet bei 162, und bei 164 wird eine Feststellung gemacht, ob die atrialen oder ventrikulären Rhythmen regulär oder nicht-physiologisch sind. Diese Feststellung kann gemacht werden einfach durch beispielsweise Erfassen von Differenzen über die Zeit und Vergleichen solcher Differenzen mit vorbestimmten Kriterien. Wenn ein Rhythmus als nicht-regulär festgestellt wird, dann wird eine Feststellung der Rhythmusstörung gemacht bei 166.
Eine geeignete Antwort wird bei 168 gemacht. Bezugnehmend auf 8B, erhält der Schrittmacher bei Block 170 Kreuzmessungen von Impedanzen, z.B. zwischen RA und LV oder zwischen LA und RV. Diese Messungen werden gespeichert und verarbeitet, wie angedeutet bei 172, und ausgewertet bei 174, um festzustellen, ob sie HF oder Entwicklung hin zu HF andeuten. Wenn ja, kann eine geeignete Antwon gemacht werden, dargestellt bei 176, z.B. Bereitstellung einer Warnung, welche abgerufen werden kann durch einen externen Programmierer.
Der Schutzbereich der Erfindung erstreckt sich auf andere Konditionen von CHF, zusätzlich zu den hier dargestellten. In jedem Fall muss auf die Kondition eines Patienten auf individueller Basis geantwortet werden. In Übereinstimmung mit dieser Erfindung schließt die Systemantwort jedoch eine Bestimmung mechanischer Ereignisse ein, z.B. Klappenschließung, vorzugsweise auf jeder Seite des Herzens, und Programmierung der Schrittgebungs-Escape-Intervalle auf der Grundlage der Berücksichtigung mechanischer Ereignisse und einer Bestimmung von Variationen der Herzleistung mit Variationen der LAVD und/oder mechanischer ventrikulärer Synchronisation. Das System dieser Erfindung kann benutzt werden in einem implantierten Schrittmachersystem; oder die Systemprozeduren können ausgeführt werden mit einem externen System zur Bestimmung der optimalen Programmierung eines Schrittmachers, welcher implantiert oder neu programmiert werden soll.

Claims

Schrittmachersystem zur Bereitstellung von Schrittgebung eines linken Herzens eines Patienten, umfassend: erste Mittel (41) zum Erhalten von Indikationen mechanischer Kontraktionen der rechten Herzkammer; und links-ventrikuläre Schrittgebungsmittel (48) zur Schrittgebung der linken Herzkammer; LV-Steuerungsmittel (40) zur Steuerung der Taktung der links-ventrikulären Schrittgebung bezüglich angezeigter rechts-ventrikulärer mechanischer Kontraktionen; wobei die ersten Mittel eine Impedanzmessschaltung (45) enthalten, dadurch gekennzeichnet, dass die Impedanzmessschaltung geeignet ist, ein Impedanzsignal zu erhalten, repräsentativ für eine Impedanz zwischen einem rechten Vorhof und der rechten Herzkammer des Patienten, und Verarbeitungsmittel (40) zur Verarbeitung des Impedanzsignals, um die Taktung der Schließung des rechten Herzventils zu bestimmen.
Schrittmachersystem wie in Anspruch 1 beschrieben, umfassend zweite Mittel (32) zum Erhalten von Indikationen mechanischer Kontraktionen der linken Herzkammer, wobei die LV-Steuerungsmittel Mittel zur Steuerung der Taktung der links-ventrikulären Schrittgebung aufweisen, um somit im wesentlichen synchrone links- und rechts-ventrikuläre mechanische Kontraktionen bereitzustellen.
Schrittmachersystem wie in Anspruch 1 oder 2 beschrieben, wobei die LV-Steuerungsmittel (40) Mittel zur Verabreichung eines links-ventrikulären Schrittgebungspulses unmittelbar vor der erwarteten Zeit der nächsten rechts-ventrikulären mechanischen Kontraktion aufweisen.
Schrittgebungssystem wie in Anspruch 2 beschrieben, umfassend linke Herzvorhofschrittgebungsmittel (47) zur Schrittgebung des linken Herzvorhofes des Patienten; linke AV-Steuerungsmittel (40) zur Steuerung der linken AV-Verzögerung zwischen der Schrittgebung des linken Vorhofes und der linken Herzkammer, Herzleistungsmittel zur Messung der Leistung des linken Herzens als Funktion der linken AV-Verzögerung, und wobei die linken AV-Steuerungsmittel weiterhin Maximiermittel zur Einstellung der linken AV-Verzögerung zur Maximierung der Leistung des linken Herzens umfassen.
Schrittmachersystem wie in Anspruch 4 beschrieben, umfassend Mittel zur Erfassung von Sinussignalen und linke Herzvorhoftaktungsmittel zur Taktung der Verabreichung eines linken Herzvorhofschrittgebungspulses mit Bezug auf die Sinussignale.
System wie in einem der vorangehenden Ansprüche beschrieben, umfassend zweite Impedanzmittel (50) zum Erhalten eines linken Impedanzsignals, repräsentativ für eine Impedanzänderung über dem linken Herz eines Patienten, und zweite Verarbeitungsmittel zur Verarbeitung des linken Impedanzsignals, um eine Messung der Herzleistung des linken Herzens zu erhalten.
System wie beschrieben in Anspruch 6, umfassend Verarbeitungsmittel (40) zur Verarbeitung des linken Impedanzsignals zum Erhalten von Füllsignalen, Indikativ für die Füllung der linken Herzkammer, und wobei die LV-Steuerungsmittel Mittel umfassen zur Steuerung der Taktung der links-ventrikulären Schrittgebungssignale als Funktion der Füllsignale.
System wie in einem beliebigen vorangehenden Anspruch beschrieben, weiterhin umfassend Mittel zum Erhalten von Indikationen von links-ventrikulären mechanischen Kontraktionen, und wobei die LV-Steuerungsmittel mechanische Sychronisiermittel zur Steuerung der links-ventrikulären Schrittgebung umfassen, um mechanische Gleichzeitigkeit der linken und rechten mechanischen Kontraktionen zu erreichen.
System wie in Anspruch 8 beschrieben, wobei die mechanischen Synchronisiermittel Einstellmittel zur Einstellung der Taktung der links-ventrikulären Schrittgebung umfassen, um so die Herzleistung des linken Herzens zu maximieren.