DE69937456T2

DE69937456T2 - Verfahren und vorrichtung zur erfassung von medizinischen zuständen des herzens

Info

Publication number: DE69937456T2
Application number: DE69937456T
Authority: DE
Inventors: Raymond E. Birmingham IDEKER; Bruce H. Maple Grove KENKNIGHT
Original assignee: UAB Research Foundation
Current assignee: UAB Research Foundation
Priority date: 1998-09-15
Filing date: 1999-09-15
Publication date: 2008-08-21
Anticipated expiration: 2019-09-16
Also published as: ATE376859T1; EP1113842B1; US6243603B1; CA2343295A1; DE69937456D1; AU760129B2; JP4152076B2; JP2002524218A; WO2000015294A1; EP1113842A1; AU6148799A

Description

Gebiet der Erfindung
Diese Erfindung betrifft eine implantierbare Vorrichtung, die in einen Kardioverter/Defibrillator eingebaut werden kann, um verschiedene medizinische Zustände des Herzens zu bestimmen, insbesondere verschiedene Arten von Herzrhythmusstörungen oder kardiale Ischämie. Die Vorrichtung kann verwendet werden, um aktuelle Zustände zu diagnostizieren oder zukünftige Zustände vorherzusagen.
Hintergrund der Erfindung
Derzeit ist die kurze Anwendung eines Elektroschocks auf den Herzmuskel das einzige praktikable Verfahren, welches sich als effektive Behandlung zur Beendigung der tödlichsten ventrikulären Tachyarrhythmie, des Kammerflimmerns, erwiesen hat. Neuerdings wurden implantierbare Rhythmusregulierungssysteme entwickelt, um den Herzrhythmus automatisch zu überwachen und die geeignete Elektrotherapie bereitzustellen, wenn der Herzschlag zu schnell oder zu langsam ist. Wird eine Bradyarrhythmie festgestellt, gibt das Gerät elektrische Impulse niederer Spannung (~5 V) ab, um die Herzfrequenz leicht zu erhöhen. Wird eine Tachyarrhythmie festgestellt, lädt das Gerät einen oder mehrere Kondensatoren bis auf ~700 V auf und entlädt die Kondensatoren dann, wenn der Zustand der Tachyarrhythmie durch das Gerät nochmals bestätigt wird. Solche Rhythmusregulierungssysteme werden als implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICDs) bezeichnet.
Die Leitungssysteme, die üblicherweise an die ICDs angeschlossen werden, verfügen über eine Erfassungs- und eine Schrittmacherelektrode, welche an der Spitze der im rechtsventrikulären Apex und im rechten Atrium angeord neten Leitung angeordnet sind. Einige, jedoch nicht alle Leitungssysteme verfügen über eine weitere Elektrode in der oberen Hohlvene. Die heutigen ICDs nutzen das Metallgehäuse des ICDs als Elektrode, die während der Defibrillationsschocks aktiv ist. Eine solche Anordnung erlaubt eine Defibrillation mit weniger starken Schocks, da der elektrische Widerstand während des Schocks mit der Gehäuseelektrode geringer ist verglichen mit Elektrodenanordnungen ohne die Gehäuseelektrode. Üblicherweise werden die Elektrode der oberen Hohlvene und die Gehäuseelektrode elektrisch zusammengeschaltet. In diesem Fall gilt für die Elektrodenanordnung RV -> SVC + Gehäuse. Oft wird die Gehäuseelektrode als „Dosen"-Elektrode [„Can"-Elektrode] bezeichnet, da das ICD-Gehäuse von Fachleuten üblicherweise als „Dose” [„Can"] bezeichnet wird.
In US-Patent Nr. 5,282,837 von Adams et al wird in 1 und dem Begleittext ein atrialer Defibrillator sowie ein Verfahren beschrieben, bei dem eine Leitung 36 in den Koronarsinus eingebracht wird, so dass eine erste Spitzenelektrode 42 innerhalb des Koronarsinus neben dem linken Ventrikel, eine zweite Ringelektrode 44 innerhalb des Koronarsinus unter dem linken Atrium und eine dritte Elektrode 46 innerhalb des rechten Atriums oder der oberen Hohlvene angeordnet sind. Die erste Elektrode dient als Erfassungselektrode, die zweite Elektrode (immer noch im Koronarsinus) dient sowohl als Erfassungs- als auch als Defibrillationselektrode und die dritte Elektrode dient als Erfassungs- und Defibrillationselektrode (siehe Spalte 5 Zeile 57 bis Spalte 6 Zeile 12).
In US-Patent Nr. 5,433,729 von Adams et al wird in 9 und dem Begleittext ein Leitungssystem 250 beschrieben, welches übereinstimmend mit dem oben beschriebenen ausgebildet ist. Eine erste (rechtsventrikuläre) Leitung 252 weist eine längliche große Oberflächenelektrode 256, eine distale oder als Spitzenelektrode ausgebildete Erfassungselektrode 258 und eine Ring- oder proximale Erfassungselektrode 260 auf. Die Erfassungselektroden 258, 260 sind in und in Kontakt mit der Wand des rechten Ventrikels und die längliche Elektrode 256 im rechten Atrium angeordnet. Eine zweite (Koronarsinus-)Leitung 254 umfasst eine Spitzen- oder distale Erfassungselektrode 264, eine Ring- oder proximale Erfassungselektrode 266 und eine zweite längliche große Oberflächenelektrode 262. Die distale und die proximale Erfassungselektrode 264 und 266 sind beide neben dem linken Ventrikel innerhalb der großen Vene und die längliche Elektrode 262 ist innerhalb des Koronarsinus unter dem linken Atrium angeordnet. Die rechtsventrikulären Erfassungselektroden 258, 260 sind mit den Eingängen 50a, 50b des ersten Erfassungsverstärkers 50 verbunden; die Erfassungselektroden 264, 266 der großen Vene sind mit den Eingängen 52a, 52b des zweiten Erfassungsverstärkers 52 verbunden. Dies dient der Erfassung des rechten Ventrikels und des linken Ventrikels und der damit nicht zusammenfallenden Erfassung der Depolarisation-Aktivierungs-Wellen für die Synchronisation der Energiezufuhr zu den Atria (siehe Spalte 15 Zeile 34 bis Spalte 16 Zeile 54; Spalte 5 Zeilen 62–64).
In US-Patent Nr. 5,014,696 von Mehra wird ein endokardiales Elektrodensystem zur Defibrillierung beschrieben, wobei eine Koronarsinuselektrode, die von einer Stelle neben der Öffnung des Koronarsinus ausgehend in der großen Vene endet, zusammen mit subkutanen Plattenelektroden und mit rechtsventrikulären Elektroden verwendet wird. Die Koronarsinuselektrode 78 umgibt die linksventrikuläre Kavität 86 (Spalte 5 Zeilen 50–51; 5B). Es wird angegeben, dass „es wichtig sei, dass sich die Elektrode 78 nicht abwärts durch die große Vene 80 in Richtung des Apex 79 des Herzens erstreckt" (Spalte 5 Zeilen 28–30). In US-Patent Nr. 5,165,403 von Mehra (Medtronic, Inc.) wird eine atriale Defibrillationselektrode 112 beschrieben, welche „innerhalb des Koronarsinus und der großen Herzvene" angeordnet ist.
In US-Patent Nr. 5,099,838 von Bardy, wird eine Defibrillationselektrode in der großen Vene beschrieben, welche zusammen mit subkutanen Plattenelekt roden und mit rechtsventrikulären Elektroden verwendet wird (Spalte 1 Zeile 65 bis Spalte 2 Zeile 2). Im Hinblick auf die Elektrode der großen Vene, wird darin in Spalte 5, Zeilen 20–33 angegeben, dass „wenn diese so angebracht sei, sich die längliche Defibrillationselektrode 78 von einer Stelle neben der Öffnung des Koronarsinus 74 bis in die große Vene 80 hinein erstreckt". Somit steht eine Defibrillationselektrode mit großer Oberfläche zur Verfügung, welche gewöhnlich in einem guten Abstand von der ventrikulären Defibrillationselektrode 74 angeordnet ist und für eine gute Stromverteilung im Bereich des linken Ventrikels 77 sorgt. Es ist wünschenswert, dass sich die Elektrode 78 so weit wie möglich um das Herz herum erstreckt. Jedoch ist es wichtig, dass sich die Elektrode 78 nicht abwärts durch die große Vene 80 in Richtung des Apex 79 des Herzens erstreckt, da dies die Elektroden des Koronarsinus und des rechten Ventrikels sehr nah zueinander bringt, was die einwandfreie Stromverteilung beeinträchtigt. In US-Patent Nr. 5,193,535 von Bardy (angemeldet am 27. August 1991) wird ebenfalls eine Elektrode der großen Vene beschrieben. In Spalte 7, Zeilen 31–35 wird angegeben, dass „die Koronarsinusleitung mit einer länglichen Elektrode bereitgestellt wird, welche im Bereich des Koronarsinus und der großen Vene bei 112 angeordnet ist und sich um das Herz herum erstreckt bis ungefähr zu der Stelle, an der die große Vene abwärts in Richtung des Apex des Herzens führt".
In US-Patent Nr. 5,431,683 von Bowald et al wird ein ventrikuläres Defibrillationselektrodensystem beschrieben, bei dem eine Elektrode durch den Koronarsinus in einer peripheren Vene des Herzens angeordnet wird. Der Begriff "periphere Vene" umfasst darin die venöse Seite der Koronargefäße, die zwischen Basis und Apex des Herzens verlaufen. Die Venen weisen die mittlere und kleinen Herzvenen und den Teil der großen Herzvene auf, der zwischen Basis und Apex des Herzens verläuft. Die hierin verwendete Definition für "periphere Venen" schließt daher den Teil der großen Herzvene aus, der entlang der Basisebene des Herzens verläuft, welcher bei dem Stand der Technik entsprechenden Elektrodensystemen als Ort für die Anordnung von Elektroden verwendet wurde. Die Elektroden haben die Form einer Spirale, um Druck auf die Innenwand auszuüben (Spalte 4, Zeilen 14–17), wobei Blut ungehindert durch das Innere der Spirale fließen kann (Spalte 4, Zeilen 46–48). Siehe auch US-Patent Nr. 5,423,865 von Bowald.
Die Schrift US-A-5720768 offenbart einen implantierbaren Schrittmacher, der ausgebildet ist, vorzeitige Schläge mittels einer rechts- und einer linksventrikulären Erfassungselektrode zu erfassen. Die vorzeitigen Schläge dienen der Diagnose eines medizinischen Zustands.
Im US-Patent Nr. 5,690,686 von Min et al wird ein Verfahren zur atrialen Defibrillation beschrieben, bei dem eine Elektrode des Koronarsinus/der großen Vene mit einer Elektrode des rechten Atriums/der oberen Hohlvene und einer subkutanen Elektrode in Form des Gehäuses eines implantierbaren Defibrillators verbunden ist. Von dem Gerät wird angegeben, dass es in der Praxis vorzugsweise als kombinierter atrialer/ventrikulärer Defibrillator eingesetzt wird (Spalte 2, Zeilen 26–35).
EP-A-564395 offenbart einen atrialen Defibrillator, welcher zur Erfassung einer Depolarisations-Aktivierungs-Welle und zur Zuführung kardiovertierender elektrischer Energie zu den Atria des Herzens synchron zur erfassten Depolarisations-Aktivierungs-Welle verwendet wird. In diesem Dokument wird die Erfassung ektopischer Schläge im Herzen jedoch nicht erwähnt.
Wenn ICDs in Patienten implantiert werden, werden Arrhythmie-Konversionstests von Ärzten durchgeführt, um sicherzustellen, dass die klinischen Arrhythmien mit dem Gerät erfolgreich beendet werden können. Bei einem gewöhnlichen klinischen Implantat, leitet der Arzt ein Kammerflimmern elektrisch ein und das ICD-System erhält den Befehl, nach 10 Sekunden Wartezeit einen Testschock in bekannter Stärke abzugeben. Ist der Testschock erfolgreich, wird die Stärke während der nachfolgenden Versuche systematisch reduziert bis eine Stärke ermittelt wird, bei der die Konversion der Tachyarrhythmie fehlschlägt. Die unmittelbar davor liegende Schockstärke, bei welcher die Tachyarrhythmie erfolgreich konvertiert wurde, wird gewöhnlich als Defibrillationsschwelle (DFT) bezeichnet. Die DFTs variieren je nach Patient. Ziel eines DFT-Tests bei einem ICD-Implantat ist es, Patienten zu identifizieren, die von dem ICD wahrscheinlich nicht profitieren würden (die DFT ist zu hoch im Verhältnis zu der maximalen Ausgangsleistung des Gerätes, um eine Sicherheitsmarge zu gewähren).
Die technologischen Fortschritte führten zu einer raschen Entwicklung der ICD-Systeme. Einer der am häufigsten betonten Unterschiede zwischen den zeitgemäßen ICD-Systemen und früheren ICD-Systemen ist die reduzierte Größe des Pulsgenerators. Weitere Reduzierungen der Gerätegröße können die Verringerung der vom Gerät erzeugten Spitzenspannung erfordern. Um jedoch sicherzustellen, dass nahezu alle Patienten in der Bevölkerungsgruppe der ICD-Patienten DFTs haben werden, die unter der maximalen Ausgangsleistung liegen, werden zukünftige Geräte Schockabgabemittel bereitstellen müssen, die die DFT erheblich reduzieren.
Zusammenfassung der Erfindung
Die vorliegende Erfindung stellt ein implantierbares System nach Anspruch 1 bereit. Optional kann auch eine dritte Erfassungselektrode enthalten sein, wobei die dritte Elektrode an einer der vorangehenden Stellen (wieder in einem Abstand von der ersten und der zweiten Elektrode) oder an anderen Stellen angeordnet wird; so kann beispielsweise die dritte Elektrode innerhalb einer Vene an der linken Oberfläche des linken Ventrikels des Herzens (wenngleich in einem Abstand von der ersten Erfassungselektrode), im rechten Atrium, in der oberen Hohlvene, etc. angeordnet werden. Bei dieser Ausführungsform ist der Detektor wirkend mit allen Erfassungselektroden (der ersten, der zweiten und der dritten Erfassungselektrode) verbunden. Die Bestimmung eines medizinischen Zustands kann durch jedes geeignete Mittel wie die Erfassung vorzeitiger Schläge in dem Herzen erfolgen. Das System der vorliegenden Erfindung findet insbesondere Anwendung bei der Identifizierung der Ursprungskammer eines vorzeitigen Schlages (z. B.: linker Ventrikel, rechter Ventrikel, linkes Atrium, rechtes Atrium).
Der Detektor kann ausgebildet sein, um die Präsenz eines Sinusrhythmus mit syntaktischer Verbindung aus Elektrogrammmerkmalen zu erfassen. Der Detektor kann ausgebildet sein, um Herzrhythmusstörungen des Patienten vor dem Einsatz von Herzrhythmusstörungen vorherzusagen oder das gegenwärtige Auftreten von Herzrhythmusstörungen bei dem Patienten zu erkennen. Der Detektor kann ausgebildet sein, um den Ursprungsort der vorzeitigen Schläge in dem Herzen zu unterscheiden (z. B., um einen atrialen Ursprungsort von einem ventrikulären Ursprungsort vorzeitiger Schläge in dem Herzen zu unterscheiden, mit oder ohne Fähigkeit, linksventrikuläre von rechtsventrikulären Ursprungsorten zu unterscheiden, und mit oder ohne Fähigkeit, linksatriale von rechtsatrialen Ursprungsorten zu unterscheiden).
Das System findet ebenfalls Anwendung bei der Erfassung kardialer Ischämie bei einem Patienten in einem Verfahren, welches umfasst: die Erfassung elektrischer Aktivität von dem Herzen des Patienten anhand einer ersten Erfassungselektrode, welche innerhalb einer Vene an der linken Oberfläche des linken Ventrikels des Herzens angeordnet ist; die Erfassung elektrischer Aktivität von dem Herzen des Patienten anhand einer zweiten Erfassungselektrode, welche innerhalb des rechten Ventrikels des Herzens angeordnet ist; und die Bestimmung des Auftretens kardialer Ischämie anhand der erfassten elektrischen Aktivität. Der Schritt der Bestimmung kann durch die Erfassung des Auftretens vorzeitiger Schläge in dem Herzen erfolgen.
Das System kann ebenso in einem Verfahren zur Auswahl einer auf das Herz eines Patienten anzuwendenden kardialen Therapie durch ein implantierbares Kardioverter/Defibrillatorsystem verwendet werden, wobei das Verfahren umfasst: das Erfassen eines ersten Satzes elektrischer Aktivität von dem Herzen anhand einer ersten Erfassungselektrode, welche innerhalb einer Vene auf der Oberfläche des linken Ventrikels des Herzens angeordnet ist, das Erfassen eines zweiten Satzes elektrischer Aktivität von dem Herzen anhand einer zweiten Erfassungselektrode, welche innerhalb des rechten Ventrikels des Herzens angeordnet ist, das Auswählen einer Elektrotherapie, die durch das implantierbare System angewendet werden soll, basierend auf dem ersten und dem zweiten Satz erfasster elektrischer Aktivität, und dann die Anwendung der ausgewählten Elektrotherapie.
Bei besonderen Ausführungsformen der Erfindung kann eine Therapieschaltung bereitgestellt werden, so dass der erfasste medizinische Zustand einen therapeutischen Puls auf das Herz auslöst, um den erfassten oder vorhergesagten medizinischen Zustand zu korrigieren oder zu verhindern.
Die vorstehenden und weiteren Ziele und Gesichtspunkte der vorliegenden Erfindung werden in den hierin enthaltenen Zeichnungen und der nachstehenden Beschreibung ausführlich erläutert.
Kurze Beschreibung der Zeichnungen
1 zeigt eine Vorrichtung der vorliegenden Erfindung, welche in der linken pektoralen Region eines menschlichen Probanden implantiert ist, wobei die Elektroden in dem Herzen des Probanden angeordnet sind;
2A zeigt eine Vorrichtung ähnlich der aus 1;
2B zeigt die Elektrodenverbindung und das Schaltschema einer Vorrichtung aus 2A, welche ausgebildet ist, um verschiedene Arten medizinischer Zustände des Herzens zu erfassen;
3A zeigt eine Vorrichtung ähnlich der aus 1; und
3B zeigt die Elektrodenverbindung und das Schaltschema einer Vorrichtung aus 3A, welche ausgebildet ist, um ektopische Schläge zu erfassen und dadurch verschiedene medizinische Zustände des Herzens vorherzusagen.
Ausführliche Beschreibung der bevorzugten Ausführungsformen
Ein implantierbarer Kardioverter/Defibrillator (ICD) der vorliegenden Erfindung verfügt über ein implantierbares Gehäuse, welches eine hermetisch abgedichtete elektronische Schaltung beinhaltet. Das Gehäuse beinhaltet wahlweise, jedoch vorzugsweise, eine Elektrode, welche einen aktiven externen Teil des Gehäuses umfasst, wobei das Gehäuse in der linken oder rechten, vorzugsweise der linken, thorakalen Region des Patienten (z. B. subkutan, in der linken oder rechten, vorzugsweise der linken, pektoralen Region) nach bekannten Verfahren, wie dem in US-Patent Nr. 5,292,338 von Bardy Beschriebenen, implantiert ist.
Die Elektroden, welche für die Ausführung der vorliegenden Erfindung verwendet werden, werden gewöhnlich von Kathetern oder Leitungen getragen, welche durch eine Kopfeinheit elektrisch und mechanisch mit dem Gehäuse verbunden sind, und welche nach bekannten Verfahren in das Herz eingebracht werden können (gewöhnlich durch die obere oder untere Hohlvene) ohne die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs in das Herz. Der Begriff "Katheter", wie er hierin verwendet wird, beinhaltet "Führungsstab" und wird auch austauschbar mit dem Begriff "Leitung" verwendet.
Eine Elektrode, die "durch das koronare Sinus Ostium und innerhalb einer Vene an der Oberfläche des linken Ventrikels des Herzens" angeordnet ist, kann, so wie die Formulierung hier verwendet wird, an einem beliebigen von vielen Orten angeordnet sein. Sie kann angeordnet sein:

(1) in dem Koronarsinus selbst;
(2) in dem Teil der großen Herzvene, welcher entlang der Basisebene des Herzens verläuft;
(3) in dem Teil der großen Herzvene, der sich um das Herz herum erstreckt bis zu der Stelle, an der die große Vene abwärts in Richtung des Apex des Herzens führt;
(4) in dem Teil der großen Herzvene, der zwischen der Basis und dem Apex des Herzens verläuft (ein- oder ausschließlich der Teile aus (3) oben);
(5) in einer Nebenvene der großen Herzvene, wie der anterioren interventrikulären Vene, der posterioren Herzvene oder der mittleren Herzvene.

Darüber hinaus kann die Elektrode so ausgebildet sein, dass sie vollständig innerhalb eines der vorstehenden Orte angeordnet ist (siehe z. B. US-Patent Nr. 5,423,865 von Bowald et al); oder sie kann so ausgebildet sein, dass sie in zwei oder mehreren benachbarten Orten angeordnet ist (siehe z. B. US-Patente Nr. 5,014,696 von Mehra et al; 5,099,838 von Bardy; 5,193,535 von Bardy; 5,690,686 von Min et al.). Beispielsweise kann die Elektrode wie folgt angeordnet sein: (i) im Koronarsinus und dem Teil der großen Herzvene, welcher entlang der Basisebene des Herzens verläuft; (ii) in dem Teil der großen Herzvene des Herzens, welcher entlang der Basisebene des Herzens verläuft und dem Teil der großen Herzvene, welcher sich um das Herz herum bis zu der Stelle erstreckt, wo die große Vene abwärts in Richtung des Apex des Herzens führt; (iii) in dem Teil der großen Herzvene, welcher sich um das Herz herum erstreckt bis zu der Stelle, an der die große Vene abwärts in Richtung des Apex des Herzens und des Teils der großen Herzvene führt, welcher zwischen der Basis und dem Apex des Herzens verläuft; etc. Handelt es sich bei der Elektrode um eine Erfassungselektrode, werden Anordnungen, bei welchen die gesamte Elektrode oder ein Teil von ihr in dem Koronarsinus angeordnet werden, weniger bevorzugt, und Anordnungen, bei welchen die Elektrode in einem oder mehreren der Orte 3–5 oben angeordnet wird, eher bevorzugt.
Die Elektroden, die zur Ausführung der vorliegenden Erfindung verwendet werden, sowohl Schrittmacher- als auch Erfassungselektroden eingeschlossen, können jede geeignete Ausführung aufweisen. Beispielsweise können die Elektroden starre, hohle zylindrische Elektroden sein, Elektroden, welche durch radiale Ausdehnung zur Wand eines Blutgefäßes angebracht werden, und durch welche Blut fließen kann, oder die Elektroden können massive Elektroden sein (z. B. massiv in Bezug auf den Blutfluss), die von einer flexiblen Leitung getragen werden, die ausreichend starr ist, um die gewünschte Position der Elektrode in einem Blutgefäß zu halten. Wird eine massive Elektrode verwendet, kann Blut um die Elektrode herum fließen oder auch nicht, worauf untenstehend näher eingegangen wird.
Vorzugsweise wird die linksventrikuläre Elektrode innerhalb einer Vene angeordnet, welche die laterale linksventrikuläre freie Wand durchquert, auf halbem Weg zwischen der Basis und des Apex des Herzens (die Herzbasis ist durch die Linie 30-30' in 1 gekennzeichnet; und der Apex des Herzens ist durch Nummer 32 in 1 gekennzeichnet). Gewöhnlich handelt es sich entsprechend der jeweiligen Herzanatomie bei der Vene entweder um die posteriore Herzvene oder eine Nebenvene der unteren Herzvene. Die Elektrode kann eine massive Elektrode sein, da in Venen solch geringen Durchmessers das Blockieren des Gefäßes durch die Elektrode nicht schädlich für den Patienten ist, weil es für den Blutrückfluss ein alternativer Weg um die Blockade herum verfügbar sein wird.
Das Verfahren zum Erfassen elektrischer Aktivitäten im linksventrikulären (LV) Myokard anhand einer in einer koronaren Vene angeordneten Elektrode, wobei eine implantierte Vorrichtung wie hierin beschrieben verwendet wird, stellt eine Möglichkeit dar, zusätzliche, vorher nicht bekannte Informationen zu sammeln und zu verwenden. Solche aus der Erfassung elektrischer Aktivität des linken Ventrikels (LV) abgeleitete Informationen, erlauben eine verbesserte Rhythmusklassifikation und darüber hinaus die Identifizierung und anschließende Klassifikation des Ursprungs ektopischer Schläge, welche bei ICD-Patienten gewöhnlich auftreten.
Die Effektivität der ICD-Therapie basiert auf der akkuraten und präzisen Klassifikation des Herzrhythmus. Der ICD überwacht fortlaufend den intrinsischen Herzrhythmus eines Patienten. Wird der Rhythmus als abnormal klassifiziert, kann die Vorrichtung anders reagieren als wenn der Rhythmus normal ist. Überschreiten beispielsweise die im Ventrikel erfassten Intervalle intrinsischer Aktivierung einen vorgegebenen Grenzwert, wird ein schrittmachender Puls abgegeben. Werden die Aktivierungsereignisse in schneller, den Erfassungskriterien entsprechender Abfolge erfasst, kann die Vorrichtung darüber hinaus anti-Tachykardie schrittmachende oder Hochspannungsschocks abgeben, um die Arrhythmie zu behandeln. Es gibt jedoch einige Herzrhythmen die, obwohl sie abnormal schnell sind, möglicherweise nicht bösartig sind. Beispiele für nicht bösartige Tachyarrhythmien sind belastungsinduzierte Sinustachykardie und supraventrikuläre Tachykardie wie Vorhofflattern und Vorhofflimmern.
Die vorliegende Erfindung kann ausgeführt werden durch die Verwendung der zeitlichen Folge der Aktivierungszeiten, welche von räumlich auseinander liegenden Stellen des Herzens bezogen werden. Die jeweiligen Zeitintervalle zwischen den Aktivierungsereignissen erlauben speziellen im ICD enthaltenen Erfassungsalgorithmen die Unterscheidung zwischen Rhythmen, welche eine sofortige Therapie erfordern, und Rhythmen, für welche eine Therapie sicher verhindert werden kann.
Verfahren zur Verbesserung der Empfindlichkeit und Genauigkeit der Rhythmusklassifikation. 1 zeigt ein menschliches Herz 2 innerhalb des Thorax 4. Ein ICD-Pulsgenerator 6 ist unter der Haut in der infraklavikulären Region implantiert. Drei separate Leitungen gehen von dem ICD-Kopf 8 ab. Die Leitung 10 wird zur Erfassung elektrischer Aktivität im Herzmuskel und Bereitstellung von Elektrotherapie für das Herz verwendet. Die Elektrode 12 (rechter Ventrikel 1; RV1) an der distalen Spitze der Leitung 10 wird zum Schrittmachen und Erfassen verwendet und ist normalerweise aus einem Platinmaterial hergestellt. Die an Leitung 10 angeordnete Elektrodenspule 14 (rechter Ventrikel 2; RV2), befindet sich nach der Implantation im rechten Ventrikel 15 und bietet eine elektrische Entladungsoberfläche zur Bereitstellung von Hochspannungsschocks und zum Erfassen elektrischer Aktivität im Herzmuskel. Die Elektrode 16 (obere Hohlvene; SVC), ebenso ein Teil der Leitung 10, dient als elektrische Entladungsoberfläche zur Bereitstellung von Hochspannungsschocks und zum Erfassen elektrischer Aktivität im Herzmuskel. Die Leitung 17 ist eine atriale Leitung zum Erfassen und Schrittmachen im rechten Atrium 20. Die Elektrode 18 (rechtes Atrium 2; RA2) ist eine Ringelektrode und die Elektrode 19 (rechtes Atrium 1; RA1) ist die schrittmachende Spitzenelektrode einer standardmäßigen atrialen Leitung, welche Fachleuten bekannt ist. Die Leitung 22 ist wirkend mit dem ICD durch den Kopf 8 verbunden und geht über in den Koronarsinus, in die Herzvene und verläuft dann weiter abwärts durch eine periphere Nebenkoronarvene wie die anteriore interventrikuläre Vene, die posteriore Herzvene oder die mittlere Herzvene. Eine Elektrode 24 (linker Ventrikel 2; LV2) kann zum Schrittmachen des Herzens und Erfassen elektrischer Aktivität verwendet werden, während die Elektrode 26 (linker Ventrikel 1; LV1) eine elektrische Entladungsoberfläche für Hochspannungsschocks (> 10 V) bildet.
2 zeigt in Abbildung A einen ICD 40, welcher im Wesentlichen strukturell ausgebildet ist, wie in 1 beschrieben. In Abbildung B sind die Erfassungsanordnungen dargestellt. Hardware und erfasste Informationen sind für jeden der Kanäle 1 bis 4 schematisch in Reihen dargestellt. Elektrogramme für unterschiedliche Elektrodenanordnungen sind in Spalten angeordnet, wobei Spalte 1 einen normalen Sinusrhythmus, Spalte 2 Sinustachykardie, Spalte 3 Vorhofflimmern und Spalte 4 ventrikuläre Tachykardie zeigt.
Die Elektroden, welche wie in 2A dargestellt angeordnet sind, sind, wie in 2B zu sehen ist, wirkend verbunden mit im ICD 40 enthaltenen Differenzverstärkern 42, 42a, 42b, 42c, welche wiederum an Bandpassfilter 44, 44a, 44b, 44c und Schaltungen zur Detektion des erfassten Ereignisses 46, 46a, 46b, 46c angeschlossen sind. Auf die Verstärkung und Bandpassfilterung folgt die Detektion des erfassten Ereignisses. Das durch die Detektoren 46–46c erfasste Ereignis ist vorzugsweise die lokale myokardiale Aktivierungszeit. Das bevorzugte Verfahren zur Bestimmung der lokalen Aktivierungszeit erfordert die Berechnung der ersten zeitlichen Ableitung des extrazellulären Elektrogramms (dV/dt). Die lokale Aktivierungszeit bei Verwendung dieser Methode entspricht dem negativsten Wert (Minimum) des dV/dt. Die vorliegende Erfindung ist jedoch nicht auf allein durch dV/dt-Kriterien bestimmte lokale Aktivierungszeiten beschränkt. Auch weniger berechnungsintensive Verfahren können in implantierten Vorrichtungen verwendet werden. Die Merkmale der Aktivierungszeit können einen lokalen Höchstwert im Elektrogramm beinhalten, müssen aber nicht auf ihn beschränkt sein. In Bezug auf die bevorzugte Ausführungsform, tritt das erfasste Ereignis auf, wenn sich eine Aktivierungswelle in der Nähe der Erfassungselektrode ausbreitet. Die Potentialdifferenz zwischen den Elektroden wird durch die Schaltung ermittelt, welche eine Aktivierungszeitmarkierung 48, 48a, 48b, 48c (nur gekennzeichnet in der NSR-Spalte) setzt.
Der rechte Teil von Abbildung B zeigt das zeitliche Verhältnis der Aktivierungszeitmarkierungen untereinander für verschiedene Rhythmen, einschließlich normalem Sinusrhythmus (NSR), Sinustachykardie (ST), Vorhofflimmern (AF), und ventrikulärer Tachykardie (VT). Die jeweiligen Zeitintervalle zwischen den Aktivierungszeitmarkierungen liefern eine syntaktische Signatur des Schlags. Während des normalen Sinusrhythmus besteht ein Verhältnis zwischen den Aktivierungszeitmarkierungen. Abweichungen von dieser normalen syntaktischen Signatur können von dem ICD erkannt und zur Unterscheidung von Herzrhythmen verwendet werden.
Bei normalem Sinusrhythmus (NSR) erscheint eine Aktivierungszeitmarkierung zuerst am atrialen Elektrodenpaar (RA1 und RA2). Wenn sich die Welle elektrischer Aktivität durch den Sinusknoten ausbreitet und den RV-Apex aktiviert, wird eine Aktivierungszeitmarkierung für den RV1-, RV2-Aufnahmekanal registriert. Die Zeitdifferenz zwischen den Kanälen 1 und 2 beträgt Δt_AV und besteht aus der intra-atrialen Leitungszeit, der Verzögerung im AV-Knoten und der intraventrikulären Leitungszeit. Die Zeitdifferenz zwischen den Aktivierungsmarkierungen auf den Kanälen 2 und 4 ist die interventrikuläre Leitungszeit (Δt_RL), wobei RL von rechts nach links bedeutet. Unter normalen Bedingungen bleiben die jeweiligen Zeitintervalle zwischen diesen erfassten Ereignissen verhältnismäßig unverändert. Beim Auftreten abnormaler Rhythmen, wird diese zeitliche Folge von Ereignissen verändert sein im Vergleich zum NSR.
Sinustachykardie (ST) ist ein Herzrhythmus, welcher häufig mit körperlicher Anstrengung in Verbindung gebracht wird. Sind keine Abnormalitäten an der AV-Knoten-Leitung vorhanden, sind die atrialen Aktivierungsintervalle gleich den ventrikulären Aktivierungsintervallen, auch wenn das absolute Intervall im Falle von ST vielleicht nur 50% der Intervalle, die während des NSR beobachtet wurden, beträgt. Die vorliegende Erfindung zieht in Betracht, dass die zeitlichen Verhältnisse zwischen den erfassten Ereignissen denen während des NSR bestehenden sehr ähnlich sein werden. Im Gegensatz dazu ist die zeitliche Folge von Ereignissen, die während AF und VT auftreten, merklich anders als während des NSR.
Repräsentative Beispiele für die zeitliche Folge erfasster Ereignisse bei vier verschiedenen Herzrhythmen werden in 2, Abbildung B gezeigt. Wie zu erkennen ist, können diese Ereignisse leicht durch eine Unterscheidungsschaltung 47 unterschieden werden, welche wirkend mit dem Detektor zum Erfassen der Ereignisse verbunden ist. Eine geeignete Therapie kann dann durch eine Therapieschaltung 50 nach bekannten Verfahren ausgelöst werden, worauf weiter unten noch ausführlicher eingegangen wird.
Bei einer alternativen Ausführungsform der vorliegenden Erfindung wird die zeitliche Folge erfasster Ereignisse kombiniert mit Informationen hinsichtlich der Form (Morphologie) bestimmter Elektrogramme.
Verfahren zur Vorhersage spontaner Arrhythmieentstehung. Potentiell tödliche ventrikuläre Arrhythmien treten auf, wenn sich Wellen elektrischer Aktivität rasch mit einer charakteristischen über dem Normalwert liegenden Frequenz quer über die Ventrikel ausbreiten. Die abnormal häufigen Aktivierungszyklen verhindern, dass das Herz ausreichend sauerstoffangereichertes Blut bereitstellen kann, um die Lebensfähigkeit lebensnotwendiger Organsysteme (Gehirn, Leber, Nieren und das Herz selbst) zu erhalten. Die zugrunde liegenden Ursachen für diese abnormale kardiale elektrische Aktivität sind unterschiedlich. Die Ausbreitung normaler Wellen elektrischer Aktivität kann vorübergehend gestört werden durch plötzliche Änderungen im elektrophysiologischen Verhalten von Herzzellen in speziellen Regionen des Herzens. Das Auftreten solcher Störungen ist bekannt bei verhinderter Blutzufuhr oder abnormaler Aktivierung von Nerven, die in den Herzmuskel führen. Ferner entstehen ventrikuläre Tachyarrhythmien häufig bei elektrischen Impulsen, die abnormalerweise an Stellen auftreten, welche nicht mit dem normalen Rhythmus übereinstimmen. Solche Impulse werden als ektopische Impulse bezeichnet. Wenn diese ektopischen Impulse vor der Entstehung des nächsten normalen Herzschlags beginnen, sich von ihrem Ursprungsort aus auszubreiten, bezeichnet man sie als "vorzeitig". Solche ektopischen Schläge, die früher als erwartet auftreten, werden als "vorzeitige ventrikuläre Aktivierungen" bezeichnet. Wenn aus diesen vorzeitigen ventrikulären Aktivierungen eine bedeutende kontraktierende Reaktion resultiert, werden sie als vorzeitige ventrikuläre Kontraktionen bezeichnet. Während alle ektopischen Schläge als vorzeitige Schläge angesehen werden können, da alle ektopischen Schläge früher auftreten werden als der nächste normale Herzschlag, können einige sehr vorzeitige ektopische Schläge wahlweise als verzögerte Schläge bezeichnet werden, insofern sie verglichen mit dem letzten normalen Herzschlag später als erwartet auftreten.
Lokalisierung des Ursprungs ektopischer Schläge. Ektopische Schläge werden in Zusammenhang mit dem Einsetzen atrialer und ventrikulärer Tachyarrhythmien gebracht. Ektopische Schläge treffen auf Regionen refraktären Gewebes und schaffen damit die elektrophysiologischen Bedingungen für den Wiedereintritt – ein Mechanismus der Tachyarrhythmie. In den Ventrikeln auftretende ektopische Schläge können aus geleiteten atrialen ektopischen Schlägen oder aus einem oder mehreren ektopischen Foci im ventrikulären Muskel entstehen. Das Wissen über den Ursprung ektopischer Schläge erhöht die Vorhersagegenauigkeit von Einschätzungen bezüglich der Arrhythmogenität ektopischer Schläge.
3 stimmt im Wesentlichen mit 2 überein außer darin, dass sie zeigt, wie eine Vorrichtung der vorliegenden Erfindung verwendet werden kann, so dass die zeitliche Folge erfasster Ereignisse die Bestimmung des Ursprungs des ektopischen Schlags erlaubt. 3A zeigt einen ICD 140, welcher im Wesentlichen strukturell so ausgebildet ist, wie in 1 beschrieben. In 3B sind die Erfassungsanordnungen dargestellt.
Hardware und erfasste Informationen sind für jeden der Kanäle 1 bis 4 schematisch in Reihen dargestellt. Die Elektrogramme für unterschiedliche Elektrodenanordnungen sind in Spalten angeordnet, wobei Spalte 1 einen normalen Sinusrhythmus, Spalte 2 vorzeitige (oder ektopische) atriale Kontraktion (PAC), Spalte 3 vorzeitige ventrikuläre Kontraktion im rechten Ventrikel (PVC-RV) und Spalte 4 vorzeitige ventrikuläre Kontraktion im linken Ventrikel (PVC-LV) zeigt.
Aus der Bestimmung der ektopischen ventrikulären Aktivierungsfrequenz und der Identifizierung der Ursprungskammer der ektopischen ventrikulären Aktivierung ergeben sich mehrere, nicht auf Anhieb ersichtliche Vorteile. Zunächst weist der Ursprung der ektopischen ventrikulären Aktivierung auf die elektrophysiologische Stabilität der Ventrikel hin. Änderungen des Ursprungs und der Frequenz ventrikulärer ektopischer Aktivierungen deuten somit auf die Entstehung einer spontanen ventrikulären Tachyarrhythmie hin.
Um die spontane Entstehung potentiell tödlicher ventrikulärer Tachyarrhythmien vorherzusagen, muss der elektrophysiologische Zustand des Herzmuskels überwacht werden. Ein Ziel dieser Überwachung ist die Bestimmung der Frequenz und des Ortes ektopischer ventrikulärer Aktivierungen (ektopische Schläge) und die Bestimmung des elektrophysiologischen Zustands des Herzens, um die Wahrscheinlichkeit, dass irgendeine der ektopischen ventrikulären Aktivierungen zu einer potentiell tödlichen ventrikulären Tachyarrhythmie führt, vorherzusagen.
Der elektrophysiologische Zustand des Herzens kann charakterisiert werden durch die Analyse von Merkmalen erfasster elektrischer Signale, welche über implantierte Vorrichtungen mit geeigneten Verstärkern, Filtern und Berechnungsalgorithmen ermittelt wurden. Während des normalen Sinusrhythmus tritt ein intrinsischer elektrischer Impuls im rechten Atrium spontan auf und wird durch den atrioventrikulären Knoten zu den Ventrikeln geleitet. Über Elektroden aufgenommene Elektrogramme liefern Informationen über die Leitung des Impulses und die Repolarisation des Gewebes. Breitet sich der durch den Herzmuskel gehende Impuls in der Nähe der Erfassungselektrode aus, ändert sich die Amplitude des Signals, wobei gewöhnlich ein Maximum erreicht wird, wenn der Impuls sich in nächster Nähe der Erfassungselektrode ausbreitet. Der Augenblick, in dem die Änderungsrate des Elektrogrammsignals ein Maximum erreicht, wird als lokale Aktivierungszeit bezeichnet. Durch Vergleichen der lokalen Aktivierungszeiten mehrerer in verschiedenen Regionen des Herzens angeordneter Erfassungselektroden, wird eine Beziehung zwischen den Aktivierungszeiten bei normalen Herzrhythmen hergestellt. Jeder Erfassungsort ist mit einem separaten Erfassungskanal verbunden. Die zeitliche Folge der Aktivierungszeiten, die an den verschiedenen Erfassungskanälen vorliegen, bildet eine "syntaktische Signatur" für den normalen Herzrhythmus. Wird eine ektopische ventrikuläre Aktivierung erfasst, ändert sich das zeitliche Verhältnis zwischen den Aktivierungszeiten. Auf die erfassten Aktivierungszeiten wird ein Algorithmus angewendet, um die Kammer zu bestimmen, in welcher die ektopische ventrikuläre Aktivierung ihren Ursprung hatte. Die Frequenz und der Kammerursprung der ektopischen ventrikulären Aktivierungen werden durch die Vorrichtung tabellarisiert und bei einer Abfrage durch den Arzt an diesen berichtet.
So können unterschiedliche kardiale Zustände durch die Unterscheidungsschaltung 147 vorhergesagt werden, und diese Informationen können entweder von der Vorrichtung herunter geladen oder verwendet werden, um eine therapeutische Behandlung durch den ICD 140 auszulösen, indem eine darin enthaltene Therapieschaltung 150 aktiviert wird.
Therapiesysteme. Wie oben erwähnt, kann die vorliegende Erfindung, wenn dies gewünscht ist, eine Behandlung des diagnostizierten und prognostizierten medizinischen Zustandes des Herzens bereitstellen. In diesem Fall wird das System zusätzlich über eine Therapieschaltung 50 oder 150 verfügen, wie in den 2 und 3 oben dargestellt. Jede geeignete Therapieschaltung kann verwendet werden, einschließlich der in den US-Patenten Nr. 5,282,837 von Adams, 5,433,729 von Adams, 5,014,696 von Mehra, 5,099,838 von Bardy, 5,431,683 von Bowald und 5,690,686 von Min beschriebenen, ohne auf diese beschränkt zu sein. Gewöhnlich umfasst eine Therapieschaltung eine Vielzahl von Primärelektroden (zum Beispiel, verschiedene Elektrodenpaare 16, 14, 26 und 6 (wobei sich Elektrode 6 auf einen aktiven externen Teil des Gehäuses bezieht)), die ausgebildet sind, um einen therapeutischen Puls an das Herz abzugeben; eine (im ICD enthaltene) Spannungsversorgung; eine (im ICD enthaltene) Steuerschaltung, welche wirkend mit der Spannungsversorgung, den Primärelektroden und der Vorhersageschaltung verbunden ist, wobei die Steuerschaltung ausgebildet ist, um bei Vorhersage künftiger Entstehung kardialer Arrhythmien in dem Patienten einen therapeutischen Puls durch die Primärelektroden abzugeben. Die Unterscheidungsschaltung 47 oder 147, wie in den 2 und 3 dargestellt, dient als Vorhersageschaltung. Vorzugsweise ist eine der Primärelektroden für den therapeutischen Puls so ausgebildet, dass sie durch das koronare Sinus Ostium und innerhalb einer Vene auf der Oberfläche des linken Ventrikels des Herzens (beispielsweise die Elektrode 26 in 1) angeordnet werden kann.
Die hierin verwendeten "Mittel" wie Detektormittel können als verschiedene Formen von Hardware, einschließlich Schaltungen und integrierten Schaltungen, als Software und als Kombinationen aus Hardware und Software implementiert sein.
Das Vorstehende dient der Veranschaulichung der vorliegenden Erfindung und ist nicht zu deren Einschränkung auszulegen. Zahlreiche zusätzliche Merkmale können der vorliegenden Erfindung hinzugefügt werden. Beispielsweise kann der elektrophysiologische Zustand des Herzmuskels für jeden kardialen Aktivierungszyklus (Schlag) bestimmt werden, oder er kann periodisch bestimmt werden, wobei die Messungen nur zu ausgewählten Zeiten vorgenommen werden, zwischen denen Zeitabschnitte liegen, zu denen keine Messungen vorgenommen werden. Die Analysen können simultan anhand von Elektrogrammen entnommener Merkmale erfolgen, welche sich auf die Leitung eines Impulses beziehen, sowie anhand von Merkmalen, die sich auf die Erholung (Repolarisation) des Herzgewebes beziehen. Sich auf die Leitung eines Impulses beziehende Merkmale können die Breite eines lokalen Elektrogramms sowie die absoluten Zeitdifferenzen zwischen den an räumlich voneinander getrennten Erfassungsorten überall im Herzen erfassten Ereignissen sein. Sich auf die Leitung beziehende Merkmale können Leitungsintervalle intrinsischer oder durch Schrittmachen erfolgter Impulse sein, welche durch Berechnung der Zeitdifferenz zwischen erfassten Ereignissen bestimmt werden, welche von im rechten Atrium, im rechten Ventrikel und in einer Vene an der Oberfläche des linken Ventrikels angeordneter Erfassungselektroden bezogen werden. Das dynamische Verhalten der Leitungsintervalle kann überwacht werden. Dementsprechend wird die Erfindung durch die folgenden Ansprüche definiert.
In der Beschreibung genannte Druckschriften
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In der Beschreibung genannte Patentdokumente

US 5282837 A , Adams [0004] [0050]
US 5433729 A , Adams [0005] [0050]
US 5014696 A , Mehra [0006] [0028] [0050]
US 5165403 A , Mehra [0006]
US 5099838 A , Bardy [0007] [0028] [0050]
US 5193535 A , Bardy [0007] [0028]
US 5431683 A , Bowald [0008] [0047]
US 5423865 A , Bowald [0008] [0028]
US 5720768 A [0009]
US 5690686 A , Min [0010] [0025] [0047]
EP 564395 A [0011]
US 5292338 A , Bardy [0025]

Claims

Implantierbares System zum Erfassen elektrischer Aktivität von einem Herzen (2) eines Patienten mit: einer ersten Erfassungselektrode (24), die zum Anordnen durch das koronare sinus ostium und innerhalb einer Vene auf der linken Oberfläche des linken Ventrikels (LV2) des Herzens (2) zum Erfassen elektrischer Aktivität von dem Herzen (2) ausgebildet ist; einer zweiten Erfassungselektrode (12), die zum Anordnen in dem rechten Ventrikel (RV1) des Herzens zum Erfassen elektrischer Aktivität von dem Herzen ausgebildet ist; und einem Detektormittel, das wirkend sowohl mit der ersten Erfassungselektrode (24) als auch mit der zweiten Erfassungselektrode (12) verbunden ist, die ausgebildet sind, um einen medizinischen Zustand des Herzens (2) mit den beiden erfassten elektrischen Aktivitäten zu diagnostizieren oder prognostizieren, wobei das Detektormittel vorzeitige Schläge in dem Herzen (2) mit beiden erfassten elektrischen Aktivitäten erfasst, wobei die vorzeitigen Schläge für die Diagnose oder Prognose des medizinischen Zustands des Herzens (2) verwendet werden.
Implantierbares System nach Anspruch 1, des weiteren umfassend eine dritte Erfassungselektrode (16), die zum Anordnen in dem rechten Atrium (RA1, RA2) oder der oberen Hohlvene (SVC) des Herzens (2) ausgebildet ist; wobei das Detektormittel wirkend sowohl mit der ersten Erfassungselektrode (24), der zweiten Erfassungselektrode (12) als auch der dritten Erfassungselektrode (16) verbunden ist; und wobei das Detektormittel ausgebildet ist, um einen medizinischen Zustand des Herzens (2) durch entsprechende Information, die von der ersten Elektrode (24), der zweiten Elektrode (12) und der dritten Elektrode (16) erhalten werden, zu diagnostizieren oder zu prognostizieren.
Implantierbares System nach Anspruch 1 oder 2, wobei das Detektormittel ausgebildet ist, um die Herzkammer des Ursprungs eines vorzeitigen Schlages in dem Herzen (2) zu identifizieren.
Implantierbares System nach einem der Ansprüche 1 bis 3, wobei das Detektormittel ausgebildet ist, um die Präsenz eines Sinusrhythmus mit syntaktischer Verbindung aus Elektrogrammmerkmalen zu erfassen.
Implantierbares System nach einem der vorhergehenden Ansprüche, wobei das Detektormittel ausgebildet ist, um Herzrhythmusstörungen des Patienten vor dem Einsatz von Herzrhythmusstörungen vorherzusagen.
Implantierbares System nach einem der vorhergehenden Ansprüche, wobei das Detektormittel ausgebildet ist, um den Ursprungsort der vorzeitigen Schläge in dem Herzen (2) zu unterscheiden.
Implantierbares System nach Anspruch 6, wobei das Detektormittel ausgebildet ist, um einen atrialen Ursprungsort von einem ventrikularen Ursprungsort der vorzeitigen Schläge in dem Herzen (2) zu unterscheiden.
Implantierbares System nach einem der vorhergehenden Ansprüche, wobei das Detektormittel eine Bestimmungsschaltung aufweist, der ausgebildet ist, um das Vorhandensein von Herzrhythmusstörungen bei dem Patienten zu bestimmen.
Implantierbares System nach einem der Ansprüche 6 bis 8, des weiteren umfassend: eine Vielzahl von Primärelektroden (16, 14, 26, 6), die ausgebildet sind, um einen therapeutischen Puls dem Herzen (2) zuzuführen; eine Spannungsversorgung; und eine Steuerschaltung, die wirkend mit der Spannungsversorgung, den Primärelektroden (16, 14, 26, 6) und eine Vorhersageschaltung verbunden ist, wobei die Steuerschaltung zum Zuführen eines therapeutischen Pulses durch die Primärelektroden (16, 14, 26, 6) auf die Vorhersage einer zukünftigen Entstehung von Herzrhythmusstörungen bei dem Patienten hin ausgebildet ist.
Implantierbares System nach Anspruch 9, wobei eine erste der Primärelektroden (16, 14, 26, 6) zum Anordnen durch das koronare Sinus Ostium und innerhalb einer Vene an der Oberfläche des linken Ventrikels des Herzen (2) ausgebildet ist.