Dermatosis Asociadas a VIH / SIDA
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Presentación sobre las principales dermatosis y características, asociadas a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y SIDA. Infecciosas: molusco contagioso, herpes simple, candidiasis, histoplasmosis, criptococosis, bacterianas, micobacterias, etc. Manifestaciones inflamatorias como psoriasis, dermatitis seborreica, dermatitis atópica, y reacciones adversas a la terapia antirretroviral y síndrome retroviral agudo.
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Dermatosis Asociadas a VIH / SIDA
- 1. • Edwin Daniel Maldonado Domínguez • Residente de segundo año de Dermatología HospitalCivil deCuliacán Centro de Investigación y Docencia enCiencias de laSalud Servicio de Dermatología Dermatosis asociadas VIH/SIDA
- 2. Introducción El agente causal es un retrovirus del género lentivirus causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Se conocen 2 subtipos: VIH-1 y VIH-2 La pandemia de VIH/SIDA inició en USA en 1981 Proc Natl Acad Sci India Sect B Biol Sci . 2021;91(3):495-510.
- 3. Epidemiología En el año 2016, 37 millones de personas vivían con VIH Se reporta hasta 1 millón de muertes anualmente Se reportan 5000 nuevas infecciones diariamente Mayor prevalencia en Sudáfrica, Nigeria, Mozambique, India y USA Las manifestaciones cutáneas están presentes entre el 40- 95% J Epidemiol Glob Health . 2021 Sep;11(3):296-301.
- 4. Las manifestaciones cutáneas en VIH/SIDA se deben a: Disminución de linfocitos T CD4+ Cambio de perfil de citocinas a perfil TH2 Sobre expresión de superantígenos Disminución en el número de células NK y macrófagos Menor vigilancia inmunológica por células de Langerhans Activación policlonal de linfocitos B (autoinmunidad) Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 5. Inmunodeficiencia asociada a VIH Niveles de CD4 <11 meses (% CD4+) 12-25 meses (% CD4+) 36-59 meses (% CD4+) >5 años (número total de CD4+) Ninguna o no significante >35 >30 >25 >500 Leve 30-35 25-30 20-25 350-499 Avanzado 25-29 20-24 15-19 200-349 Severo <25 <20 <15 <200 Clasificación de inmunodeficiencia basado en el % o número de linfocitos CD4+ por grupo de edad: WHO Case Definitions of HIV for Surveillance and Revised Clinical Staging and Immunological Classification of HIV Related Disease in Adults and Children. 2007.
- 6. Estadios clínicos de VIH de acuerdo a la OMS Síntomas asociados a VIH Estadio clínico de la OMS Asintomático 1 Síntomas leves 2 Síntomas avanzados 3 Síntomas severos 4 (criterios de SIDA) WHO Case Definitions of HIV for Surveillance and Revised Clinical Staging and Immunological Classification of HIV Related Disease in Adults and Children. 2007.
- 7. Estadio clínico I Asintomático Linfadenopatía persistente generalizada Estadio clínico II Pérdida de peso moderada (<10% de peso corporal) Infecciones de tracto respiratorio recurrentes: sinosutis, tonsilitis, otitis media y faringitis Herpes zoster Queilitis angular Úlceras orales recurrentes Erupciones papulares recurrentes Dermatitis seborreica Onicomicosis WHO Case Definitions of HIV for Surveillance and Revised Clinical Staging and Immunological Classification of HIV Related Disease in Adults and Children. 2007.
- 8. Estadio clínico III Malnutrición moderada no explicada que no responde a terapia estándar Diarrea persistente no explicada (>14 días) Fiebre persistente no explicada (>37.5° intermitente o constante) por más de 1 mes Candidiasis oral persistente (después de 6-8 semanas de vida) Leucoplasia oral vellosa Periodontitis aguda necrotizante Tuberculosis linfática Tuberculosis pulmonar Neumonía bacteriana recurrente severa Neumonitis intersticial sintomática Enfermedad crónica asociada a VIH incluyendo bronquiectasias Anemia no explicada (<8 g/dL), neutropenia (<500 células) y trombocitopenia (<50,000) WHO Case Definitions of HIV for Surveillance and Revised Clinical Staging and Immunological Classification of HIV Related Disease in Adults and Children. 2007.
- 9. Estadio clínico IV Neumonía por Pneumocystis Infecciones bacterianas recurrentes severas (empiema, piomiositis, osteomielitis o meningitis, excluyendo neumonía) Infección crónica por herpes simple (orolabial o cutáneo, más de 1 mes de duración, o visceral en cualquier sitio) Candidiasis esofágica (o en tráquea, bronquios o pulmonar) Tuberculosis extrapulmonar Sarcoma de Kaposi Infección por Citomegalovirus: retinitis o cualquier otra afección en mayores de 1 mes) Toxoplasmosis de sistema nervioso central WHO Case Definitions of HIV for Surveillance and Revised Clinical Staging and Immunological Classification of HIV Related Disease in Adults and Children. 2007. Criptococosis extrapulmonar (incluyendo meningitis) Encefalopatía por VIH Micosis endémica diseminada (coccidioidomicosis o histoplasmosis) Infección por micobacteria no tuberculosis diseminada Criptococossis crónica (con diarrea) Isosporiasis crónica Linfoma no Hodking cerebral de células B Leucoencefalopatía progresiva multifocal VIH sintomático asociado con nefropatía o cardiomiopatía Enfermedades que definen a paciente con SIDA
- 10. Int J Dermatol . 2007 Oct;46 Suppl 2:14-8. • 227 pacientes
- 11. Clasificación de las manifestaciones cutáneas Las manifestaciones cutáneas de la infección por VIH/ SIDA pueden dividirse en: Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 13. Síndrome retrovirual agudo Se observa en 50 a 90% de los individuos que adquieren la infección Manifestación más temprana, se asocia a replicación viral Comienza de manera abrupta entre las 2 y 4 semanas tras la adquisición del virus Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 14. Manifestaciones clínicas: Fiebre hasta 40°C Compromiso del estado general (mialgias, artralgias) A las 48-72 horas de iniciada la fiebre aparece un rash cutáneo morbiliforme El rash es pápulo-escamoso o vesicular en trinco superior, cabeza y cuello, que se disemine en forma centrífuga a palmas y plantas Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 16. Dermatitis seborreica Se presenta hasta en el 85% de los pacientes con VIH (población general 2-4%) La gravedad se relaciona al número de linfocitos CD4+ Uno de los primeros indicadores de infección de VIH Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2017 Jul-Dec; 38(2): 113–120.
- 17. Int J STD AIDS . 2016 Dec;27(14):1342-1345. Pápulas o placas eritematosas recubiertas de escamas untuosas blanco amarillentas en áreas seborreicas En VIH se presentan formas diseminadas (región facial, esternón, dorso, axilas e ingles)
- 18. Psoriasis Lancet Infect Dis . 2010 Jul;10(7):470-8. La prevalencia en infectados con VIH es similar a la de los seronegativos Empeora con la progresión de la enfermedad y mejora con el tratamiento Enfermedad tiende a ser más intensa, acral, extensa, destructora y recalcitrante
- 19. Lancet Infect Dis . 2010 Jul;10(7):470-8.
- 20. Dermatitis atópica Se presenta en 30-50% de pacientes con VIH (vs. 2-20% población general) Mayor tasa de colonización por S. aureus , mayor xerosis Desbalance Th1/Th2 con elevación de eosinófilos e IgE Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2017 Jul-Dec; 38(2): 113–120.
- 21. Fotodermatosis La fotosensibilidad es más frecuente y grave, empeora con el grado de inmunosupresión (LTCD4+ <50 cels/mm3) Se presenta como erupciones liquenoides o con forma de eczema/dermatitis en zonas fotoexpuestas También puede secundario a los fármacos antivirales South Afr J HIV Med. 2017; 18(1): 676.
- 22. Fotoerupción liquenoide: • Pápulas y placas violáceas • Se presenta en cara, dorso de antebrazos, manos y labio inferior • Se asocia a uso de AINEs y TMP/SMX South Afr J HIV Med. 2017; 18(1): 676.
- 23. Foliculitis eosinofílica Causa desconocida, se presenta en enfermedad avanzada Se divide en: clásica, infantil y asociada a inmunosupresión Pápulas y pústulas foliculares Actas Dermosifiliogr. 2006;97(6):391-4.
- 24. Actas Dermosifiliogr. 2006;97(6):391-4. • Afecta: cara, cuello, piel cabelluda, tronco superior y región proximal de extremidades • Respeta palmas y placas • Histología: infiltrados eosinofílicos perifoliculares a nivel del istmo • ¿Disregulación por Demodex spp? • Aparece con LTCD4+ <200-250 cel/mm3
- 26. Erupción pruriginosa papular ¿Variante de foliculitis eosinofílica? ¿Reacción exagerada a picadura de insectos? Clínica: pápulas pruriginosas, que afecta extremidades (respeta tronco) Se presenta en 11-46% de los pacientes VIH+, se asocia a recuentos bajos de LTCD4+ Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2017 Jul-Dec; 38(2): 113–120.
- 28. Los pacientes con VIH tienen mayor riesgo de experimentar reacciones adversas a medicamentos Esto se debe a la disregulación de su sistema inmune y gran número de fármacos que consumen Las toxicodermias ocurren en 3-22% de los pacientes Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 29. Efectos adversos cutáneos de los antirretrovirales: Inhibidores de la transcriptasa reversa nucleosídicos • Lipodistrofia (Stavudina y Didanosina) • Hiperpigmentación de mucosas y melanoniquia longitudinal (Zidovudina) • Hipertricosis • Urticaria • Vasculitis leucocitoclástica Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. Lipodistrofia
- 30. Hiperpigmentación difusa en cara y tórax Paciente en tratamiento con Zidovudina Indian Dermatol Online J. 2022 May-Jun; 13(3): 398–399.
- 31. Inhibidores de la transcriptasa reversa nucleosídicos • Exantema morbiliforme, más frecuente durante el 1er mes de terapia: 28% con Nevirapina y 34% con Efavirenz • Riesgo de progresar a síndrome de Stevens-Jonhson o DRESS Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 32. Inhibidores de proteasa • Lipodistrofia (todos) • Exantema morbiliforme (todos) • Ictericia (Atazanavir) • Onicocriptosis (Indinavir) Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. Inhibidores de entrada y de fusión • Reacciones escleróticas en el sitio de inyección (68- 98% con Enfuvirtide • Exantema maculopapular (16.5% con Maraviroc)
- 33. Áreas de esclerosis en abdomen en un paciente que estuvo en tratamiento con Enfuvirtida Australas J Dermatol . 2011 Feb;52(1):19-26.
- 34. Síndrome de reconstitución inmunológica Se presenta posterior al inicio de la terapia antirretroviral como un empeoramiento paradójico Ocurre porque el paciente recupera su capacidad para desarrollar una respuesta inmunológica Ocurre en el 25% de los pacientes durante las primeras 8 semanas de tratamiento Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 35. Se presenta como una respuesta inflamatoria patológica a antígenos microbianos u otros antígenos preexistentes que da como resultado un deterioro clínico del paciente: Paciente con herpes zoster diseminado Dermatol Clin . 2006 Oct;24(4):549-70, vii.
- 36. Infección por Criptococo Infección por virus del papiloma humano Dermatol Clin . 2006 Oct;24(4):549-70, vii.
- 38. Sarcoma de Kaposi Se asocia al VHH-8 (herpes virus humano tipo 8) que se transmite sexualmente o a través de la sangre Se clasifica en 4 tipos: Actas Dermosifilogr. 2018;109(10):878-887. Incidencia del 10% Neoplasia o hiperplasia vascular multifocal de origen endotelial
- 39. Clínica: se presenta como máculas, placas o nódulos eritemato- violáceos brillantes, asintomáticos, clásicamente distribuidos en las líneas de Langer En mucosa afecta paladar duro Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 40. Posteriormente evolucionan a tumores semiesféricos de 2-3 cm hasta 12 cm, de superficie lisa y aspecto purpúrico que pueden ulcerarse o adoptar aspecto verrugoso, que dejan atrofia y pigmentación Arenas R. 6a Ed. 2015. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. McGraw Hill.
- 41. También puede haber diseminación a otros órganos: Pulmones Gastrointestinal Neoplasia multisistémica Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 42. Para el tratamiento, es importante definir si el SK se encuentra en etapa precoz: • Enfermedad limitada a piel con mínimo compromiso de mucosa oral • CD4 >200 /mm3 • Sin infecciones oportunistas • Sin candidiasis oral • Sin síntomas B Actas Dermosifilogr. 2018;109(10):878-887.
- 43. Neoplasias cutáneas Mayor incidencia de cáncer de piel no melanoma El riesgo de espinocelular es 2.1 mayor, inversamente proporcional al conteo de CD4 26% riesgo mayor de presentar melanoma Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 44. Cáncer anal Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. Representa la neoplasia más frecuente no definitoria de SIDA Incidencia de 40 a 137/1000 personas al año Mayor riesgo en portadores de VPH El 50% se desarrolla en un condiloma anal
- 46. Infecciones bacterianas Las principales bacterias son gram positivas La principal es S. aureus (SARM) Tasas de portador del 8.2% comparado con 3% de población sin VIH Las formas más comunes son: foliculitis, impétigo y celulitis Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 47. También se puede manifestar como: • Ectima • Forunculosis • Ántrax • Abscesos Puede culminar en cuadro de sepsis y bacteriemia Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 48. Infecciones por Pseudomonas aeruginosa Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. Puede causar infecciones primarias como infección de catéteres o en regiones anogenital y axilar Puede causar infección secundaria de otras dermatosis Puede ser causa de ectima gangrenoso
- 49. Micobacterias Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. • La tuberculosis cutánea en más frecuente en pacientes con VIH • Se presenta como: pápulas y placas costrosas induradas • Se puede diseminar desde una TB pulmonar o meníngea (TB miliar cutánea generalizada aguda)
- 50. Otras micobacterias no tuberculosas: M. avium complex M. bovis M. kansasii M. marinum M. malmoense M. ulcerans M. chelonae M. fortuitum M. abscessus • Mayor incidencia en VIH • Lesiones nodulares profundas después de exposición a ambientes húmedos, trauma local o mesoterapia Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 51. Mycobacterium chelonae Mycobacterium abscessus Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 52. Angiomatosis bacilar Causado por Bartonella henselae y B. quintana Se producen en etapa avanzada de SIDA Lesiones angioproliferativas: pápulas cupuliformes, nódulos o placas de color rojo/violáceas diseminadas Tratamiento: Macrólidos o Doxiciclina Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 53. Sífilis Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. Las úlceras genitales favorecen la transmisión de T. pallidum y éste a su vez, la transmisión de VIH Sífilis primaria: se puede presentar de manera atípica: chancro más grave y doloroso El 25% tienen chanchos múltiples
- 54. Aproximadamente 25% de los pacientes con sífilis primaria progresan a sífilis secundaria Clínica: rash papulo- escamoso generalizado con compromiso palmo plantar Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 55. En 7% puede manifestarse como sífilis maligna Clínica: erupción pápulo- escamosa difusa con pústulas, nódulos y úlceras con vasculitis necrosante Actas Dermosifilogr. 2018; 110(3): 232-237.
- 56. El diagnóstico se realiza de la misma forma que pacientes no infectados Mayor riesgo de sífilis seronegativa Fenómeno de prozona Bencilpenicilina sigue siendo el tratamiento de primera elección Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 57. Infecciones virales Principales patógenos que causan infecciones oportunistas en VIH Virus del papiloma humano Poxvirus Herpes simple tipo 1 y 2 Varicela zoster Citomegalovirus Epstein-Barr Herpes virus humano tipo 8 Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 58. Virus herpes simplex tipos 1 y 2 Se manifiesta con el cuadro clínico clásico, autolimitado Puede haber presentaciones atípicas, localizadas en espalda, glúteos y región perineal Si CD4 <100 mm3, puede presentarse de manera atípica o extensa, de forma ulcerativa o hipertrófica tumoral F1000Res. 2019; 8: F1000 Faculty Rev-980.
- 59. En pacientes con otra patología cutánea puede presentarse una erupción herpética diseminada conocida como erupción variceliforme de Kaposi Rev Pediatr Aten Primaria. 2017; 19(74): 157-161.
- 60. Virus varicela zoster Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. Los episodios de herpes zoster ocurren 10 veces más que en población general La enfermedad diseminada y síndrome de Ramsay-Hunt ocurren incluso con CD4 normales Mayor riesgo de zoster diseminado (+ 20 lesiones fuera del dermatoma) También puede ser causa de varicela grave
- 61. Virus del papiloma humano Se manifiesta como verrugas y condilomas acuminados Presentes hasta en el 13% de los pacientes La incidencia de las lesiones no disminuye con la terapia antirretroviral F1000Res. 2019; 8: F1000 Faculty Rev-980.
- 62. Epidermiodisplasia verruciforme adquirida Propensión de infecciones cutáneas por VPH tipos 5 y 8 Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER. Lesiones similares a verrugas en áreas fotoexpuestas Las lesiones se pueden convertir en un cáncer espinocelular en 30-60% de los pacientes
- 63. Molusco contagioso Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. Ocasionada por un poxvirus, ocurre en 10-20% de pacientes con VIH Signo clínico de progresión de la infección y recuentos bajos de CD4+ Lesiones extensas y múltiples, de mayor tamaño, desfigurantes y ubicación atípica
- 64. Importante el diagnóstico diferencial con criptococosis e histoplasmosis Molusco contagioso Criptococosis Histoplasmosis Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 65. Leucoplasia oral vellosa Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. Lesión de la mucosa oral y lengua causada por el virus de Epstein Barr Clínicamente: placas blanquecinas, no desprendibles, en bordes laterales de lengua, de superficie rugosa, asintomáticas Se presenta en el 25% de pacientes y mejora con el tratamiento para VIH
- 66. Citomegalovirus Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. • Puede imitar otras erupciones cutáneas • Lo más común: úlceras extensas en región perineal, con tejido de granulación • Biopsia: células grandes con inclusiones intranucleares
- 67. Infecciones fúngicas Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. La infección por VIH produce una disregulación inmune con respuesta Th2 Disminuye capacidad de macrófagos para eliminar microorganismos intracelulares Mayor incidencia de infecciones micóticas
- 68. Candidiasis Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. Marcador de falla inmunológica Presente hasta en el 90% de los pacientes Causada por C. albicans pero también C. glabrata, C. tropicalis y C. krusei Puede ser orofaríngea, esofágica, vaginal, onicomicosis o diseminada
- 69. Dermatofitos Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. El más frecuente es T. rubrum Los pacientes pueden tener enfermedad extensa Puede haber compromiso dérmico profundo Mayor riesgo de granuloma de Majocchi
- 70. Tiña facial extensa Onicomicosis Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 71. Infecciones fúngicas invasoras Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. Pueden surgir por invasión local de piel o por activación de un foco a otro nivel Ocurre en 5-15% de pacientes con VIH y recuentos de TCD4+ <50 cel/mm3 Criptococosis Histoplasmosis Cocci- dioidomicosis Esporotricosis Penicilliosis
- 72. Criptococosis Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. Causada por la levadura Cryptococcus neoformans El 10% tienen lesiones cutáneas: pápulas o nódulos umbilicados con necrosis central en cabeza y cuello Pacientes en riesgo aquellos con LTCD4 <100 cel/mm3 Más frecuente, enfermedad generalizada
- 73. También se puede presentar como: • Pústulas • Celulitis • Ulceración • Paniculitis • Púrpura palpable • Abscesos subcutáneos • Placas vegetantes Tratamiento: anfotericina B asociado a Flucitosina oral y posteriormente Fluconazol oral Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 74. Histoplasmosis Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. Causada por el hongo dimórfico Histoplasma capsulatum Ocurre hasta en 27% de pacientes con VIH, presentación sistémica 11% tienen compromiso cutáneo: máculas, pápulas y nódulos tipos molusco contagioso
- 75. Las lesiones cutáneas no son específicas y se caracterizan por su polimorfismo: Pápulas Placas y costras Nódulos Clin Dermatol . Nov-Dec 2012;30(6):592-8.
- 76. Lesiones similares a molusco contagioso Lesiones similares a molusco contagioso Pápulas queratósicas Clin Dermatol . Nov-Dec 2012;30(6):592-8. Tratamiento: Anfotericina B
- 77. Peniciliosis Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. Causada por el hongo dimórfico Penicillium marneffei Se presenta de forma diseminada, cuando LTCD4 >100 cel/mm3 Lesiones cutáneas en 85%: pápulas umbilicadas, absecos y nódulos subcutáneos en cara y cuello
- 78. Coccidiomicosis Causado por C. immitis y C. posadasii En VIH se presenta como enfermedad diseminada En piel: Pápulas, lesiones verrugosas y/o granulomatosas, abscesos y pústulas Tratamiento: Anfotericina B Actas Dermosifiliogr. 2014;105(1):5
- 80. Aspergilosis Causado por Aspergillus fumigatus Más frecuente enfermedad respiratoria En 5% de los pacientes afecta piel Papulo-pústulas o nódulos eritemato- violáceos que se ulceran Actas Dermosifiliogr 2002;93(8):511-3
- 81. Infecciones parasitarias Escabiasis Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71. Infestación por Sarcoptes scabiei var hominis En VIH+ se puede presentar como la forma costrosa diseminada (sarna noruega) cuando LTCD4+ <200 cel/mm3
- 82. • Morfología: placas de aspecto psoriasiforme con abundantes escamas adherentes, costras sanguíneas, pápulas amarillentas, fisuras y nódulos • En raras ocasiones: eritrodermia Curr Pediatr Rev. 2020;16(1):33-42.
- 83. Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER. Leishmaniasis La coinfección está presente en el 10% en áreas endémicas VIH aumenta riesgo de desarrollar forma visceral hasta 2,000 veces Enfermedad causada por protozoos del género Leishmania
- 84. También tienen mayor riesgo de leishmaniasis cutánea diseminada (> 10 lesiones pleomórficas en más de dos sitios corporales no contiguos) Rev. Chil. Infectol. 2015;32(1):57-71.
- 85. Conclusiones Los pacientes con VIH pueden presentar una serie de manifestaciones dermatológicas variadas Muchas de ellas son inespecíficas Otras nos pueden orientar en el diagnóstico temprano de VIH Algunas nos indican el estado inmunológico del paciente