You are on page 1of 1

FORMULIR

Diunduh melalui
https://bos.kemenag.go.id
LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN AT-TAQWA KEDUNGTUBAN
MADRASAH TSANAWIYAH
MTs AT – TAQWA KEDUNGTUBAN
TERAKREDITASI
Akta Notaris SK Kemenkum HAM No. AHU-0005873.AH.01.07 Tahun 2015
Alamat : Jl.Kedungtuban-Galuk Km 1 Kedungtuban Kab. Blora Prov.Jawa Tengah 58381
NSM : 121233160052 dan NPSM : 20363972 Email : mtsattaqwa.kedungtuban@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yasirin, S.Pd.I.,M.Pd.


NIK : 3316020304780006
Alamat : Jl. Kedungtuban-Galuk Km.01 Kedungtuban
Kab. Blora Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS) Tahun Anggaran 2024.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya simpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Blora , 27 Januari 2024


Kepala Madrasah MTsS At Taqwa Kedungtuban

10

Yasirin, S.Pd.I.,M.Pd.

You might also like